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醫療機構執業(yè)申請書(shū)
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編幫大家整理的醫療機構執業(yè)申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療機構執業(yè)申請書(shū)1
設置單位（人） 明朝敬 （章）
組建負責人 王潮勛 （章）
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 20xx年 10月15 日
批準文號 字（ ）第 號
中華人民共和國衛生部制
填表說(shuō)明
1、 此表為醫療機構向登記機關(guān)申請《醫療機構執業(yè)許可證》時(shí)專(zhuān)用。
2、 醫療機構代碼 按照衛辦發(fā)[20xx]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類(lèi)代碼證》的通知的有關(guān)規定填寫(xiě).
3、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。
4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。
5、 表1服務(wù)對象 填寫(xiě)要求同4。
6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫療機構若無(wú)法定代表人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。
7、 表2在診療科目代碼前的.□內用劃“√”方式填報。
8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應在備注欄注明“門(mén)診”字樣。
9、表2只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機構，應填報專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。
10、表3在每項空格中填寫(xiě)相應項目的人數。
11、表3管理人員 指醫療機構的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會(huì )人員除外。
12、表3康復治療人員 指從事運動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫(xiě)。
14、表5凡是在94年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫療機構要填寫(xiě)此項，在94年9月1日以后申請新開(kāi)業(yè)的醫療機構可不填寫(xiě)。
15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數出院人數
16、表5平均每一門(mén)診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門(mén)診醫療費用總數（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數門(mén)診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門(mén)診收入。
17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。
醫療機構執業(yè)申請書(shū)2
20xx—20xx年，浙江省各級衛生監督機構連續三年開(kāi)展醫療機構“依法執業(yè)守護健康”行動(dòng)，成效斐然。
一、行動(dòng)概況
自20xx年起，省衛生廳在全省范圍內開(kāi)展醫療機構依法執業(yè)守護健康行動(dòng)，要求各級衛生行政部門(mén)采取培訓宣貫、依法監督、約談處罰、記分通報、整改復查等措施，規范各級各類(lèi)醫療機構執業(yè)行為。同時(shí)省衛生廳每年組織多種形式的檢查：20xx年由廳領(lǐng)導帶隊檢查省級醫院，各市衛生局現場(chǎng)觀(guān)摩檢查；20xx年推行市際“推磨式”檢查，各市衛生局組隊互相檢查，省衛生廳對檢查結果進(jìn)行通報；20xx年開(kāi)展“省查市、市查省級醫院”層級檢查。
二、監督情況
三年行動(dòng)中，全省共出動(dòng)萬(wàn)人次衛生監督員，監督檢查醫療機構萬(wàn)家次，每年監督覆蓋率均100%，共與萬(wàn)家醫療機構簽訂《醫療機構依法執業(yè)承諾書(shū)》，發(fā)放了10萬(wàn)本《醫療機構依法執業(yè)法律義務(wù)書(shū)》，對萬(wàn)家違法法規的醫療機構進(jìn)行約談并簽署了約談?dòng)涗洝?/p>
各地開(kāi)展行動(dòng)前，紛紛召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行依法執業(yè)守護健康行動(dòng)宣貫和部署；行動(dòng)中各地結合實(shí)際，采取多種形式的監督檢查，如湖州、衢州、金華、麗水以開(kāi)展“執法月”形式，由市衛生局組隊對全市所有二級以上醫療機構進(jìn)行檢查；杭州、寧波、紹興抽調醫院院感、護理、醫療質(zhì)量控制等專(zhuān)家參與聯(lián)合執法；溫州市組織對二級以上醫療機構開(kāi)展縣際對口檢查，相互督導；麗水專(zhuān)題發(fā)文表彰行動(dòng)中表現優(yōu)秀的單位及個(gè)人。
三、行政處罰情況
三年行動(dòng)中，全省對各級各類(lèi)醫療機構警告家，處罰4000家，罰款萬(wàn)元，沒(méi)收違法所得萬(wàn)元，并對12戶(hù)給予暫緩校驗，吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》83家，吊銷(xiāo)醫務(wù)人員執業(yè)證書(shū)15人，不良執業(yè)行為記分10023家。
行動(dòng)中查處了違規開(kāi)展腎移植手術(shù)等一批典型案例，并依法加大對大型公立醫療機構違法行為的行政處罰力度，僅對省市級醫院處罰39家次，罰款萬(wàn)元，不良執業(yè)行為記分50家次；有力的規范了醫療機構尤其是大型公立醫療機構的依法執業(yè)行為。
四、行動(dòng)成效
經(jīng)過(guò)三年行動(dòng)的努力，不僅醫療機構的`依法管理意識和依法執業(yè)情況逐年改善、提高，衛生行政部門(mén)在依法管理意識、依法監管機制、依法監管能力方面也有大幅提升。主要表現在：
1、醫療機構管理依法管理意識有提升，依法執業(yè)情況逐年好轉。
行動(dòng)中發(fā)現醫療機構違法違規行為的數量逐年不斷減少，且對違法違規問(wèn)題都能積極主動(dòng)整改到位。同時(shí)，通過(guò)對行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)醫療機構行政處罰案件分析發(fā)現，醫療機構“原則性”違法違規行為明顯減少。如“超核準執業(yè)范圍開(kāi)展診療”、“放射診療設備未經(jīng)許可”等較嚴重的違法行為逐年明顯減少。
2、衛生行政部門(mén)依法行政意識增強。
通過(guò)行動(dòng)強化了各級衛生行政部門(mén)對“依法執業(yè)守護健康”專(zhuān)項行動(dòng)的認識，領(lǐng)導重視程度逐年提升，依法行政意識不斷增強，對二級以上醫療機構違法行為的處罰案件逐年增多，扭轉了以往對公立醫療機構，尤其是二級以上醫療機構“只查不罰”的局面。
3、依法監管機制更加完整、依法監管能力不斷增強。
初步建立了涵蓋醫政，疾控，院感，質(zhì)控等綜合執法機制，建立相對統一的監管標準，豐富了省市區聯(lián)動(dòng)、層級稽查、交叉檢查等多種監管形式；同時(shí)醫療衛生執法能力也不斷提升，尤其是對醫院感染管理和“醫療技術(shù)”等操作技術(shù)性行為的違法違規行為，從不敢查到不僅敢查、而且能查出問(wèn)題并依法查處。
五、下一步工作
1、進(jìn)一步鞏固和提升醫療機構依法執業(yè)監管成果。
根據新一輪醫改提出“到，普遍建立比較完善的醫療服務(wù)體系”的改革目標和“推進(jìn)公立醫院綜合改革”的重點(diǎn)任務(wù)，依法執業(yè)作為行醫的基本準則，不僅需要醫療機構和醫務(wù)人員的嚴格遵守，更需要衛生行政部門(mén)的強有力監督來(lái)保障群眾的就醫安全，今后醫療機構依法執業(yè)守護健康行動(dòng)要不斷繼續深入開(kāi)展。
2、進(jìn)一步完善依法執業(yè)監管機制。
各級衛生行政部門(mén)要進(jìn)一步樹(shù)立依法行政意識，切實(shí)落實(shí)對醫療機構的依法監管責任，建立綜合監管機制，實(shí)施醫療機構許可預防性審查制度，嚴把醫療機構許可校驗綜合審查制度，進(jìn)一步推進(jìn)依法執業(yè)監管向縱深發(fā)展。
3、進(jìn)一步提升依法執業(yè)監管能力。
各地要加強綜合執法能力建設，通過(guò)執法理論系統培訓、實(shí)踐基地培訓、帶教進(jìn)修學(xué)習、技能大比武等方式，全面提升依法執業(yè)監管能力。同時(shí)要導入行業(yè)管理機制，充分發(fā)揮醫療質(zhì)量質(zhì)控中心、醫學(xué)會(huì )、護理學(xué)會(huì )等技術(shù)支撐作用；此外還要創(chuàng )新信息化監管方式，建立依法執業(yè)監管信息系統，逐步推進(jìn)醫療廢物、消毒院感控制等實(shí)施在線(xiàn)監控，提高監管時(shí)效性和實(shí)效性。
醫療機構執業(yè)申請書(shū)3
XXX衛生局：
我單位的醫療機構執業(yè)許可證已到期(即將到期)，現申請辦理?yè)Q證，請予以核準批復，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和相關(guān)證件真實(shí)、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：XXX
時(shí)間：XXXX年XXXX月XXXX日
醫療機構執業(yè)申請書(shū)4
縣衛生局領(lǐng)導：
我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業(yè)。本人將診所的《醫療機構執業(yè)許可證》、《醫師執業(yè)證》、《醫師資格證》、《護士執業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導！
申請人：
成立時(shí)間：20xx年5月13日
醫療機構執業(yè)申請書(shū)5
一、醫療機構執業(yè)許可證換證申請書(shū)的范文
醫療機構執業(yè)許可證換證申請書(shū)
XXXX衛生局：
我單位的醫療機構執業(yè)許可證已到期(即將到期)，現申請辦理?yè)Q證，請予以核準批復，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和相關(guān)證件真實(shí)、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：XXXXX
時(shí)間：XXXX年XXXX月XXXX日
二、醫療機構執業(yè)許可證更換需要的材料
1、填寫(xiě)《醫療機構校驗申請書(shū)》，換證應同時(shí)填寫(xiě)《醫療機構執業(yè)許可證有效期延續申請書(shū)》;
2、《醫療機構執業(yè)許可證》正、副本及副本復印件一份;
3、醫療廢棄物處置協(xié)議書(shū)復印件;
4、科室設置平面圖;
5、執業(yè)人員：法人(負責人)身份證原件及復印件一份;執業(yè)(助理)醫師、執業(yè)護士、藥劑人員、檢驗人員、醫技人員資格證、執業(yè)證原件及復印件一份;
6、醫療機構執業(yè)行為規范記錄本。
三、哪些是醫療機構
醫療機構，是指依法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的`衛生機構的總稱(chēng)。這一概念的含義：第一，醫療機構是依法成立的衛生機構。第二，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構。第三，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構的總稱(chēng)。我國的醫療機構是由一系列開(kāi)展疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構構成的。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，此外，還有療養院、門(mén)診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院;
(二)婦幼保健院;
(三)社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站;
(四)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院;
(五)療養院;
(六)綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部;
(七)診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務(wù)室、衛生保健所、衛生站;
(八)村衛生室(所);
(九)急救中心、急救站;
(十)臨床檢驗中心;
(十一)專(zhuān)科疾病防治院、專(zhuān)科疾病防治所、專(zhuān)科疾病防治站;
(十二)護理院、護理站;
(十三)其他診療機構。
醫療機構執業(yè)申請書(shū)6
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫鄉村醫師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執業(yè)醫師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業(yè)醫師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫過(guò)程中從未出現任何醫療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛生主管部門(mén)的領(lǐng)導，文明行醫。
根據我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛行政主管領(lǐng)導給批準《醫療機構執業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫療機構設置報告
1、申請單位名稱(chēng)：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發(fā)的《鄉村醫師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛生廳對農村衛生技術(shù)人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業(yè)醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的.地區在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會(huì )發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務(wù)。
5、擬設的醫療機構名稱(chēng)：李春亭診所。
6、擬設醫療機構的服務(wù)方式：社區醫療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn) 診療科目：內科，以門(mén)診為主，無(wú)床位
7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫療機構都在1公里之外
10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2
二0xx年十月十六日
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