工傷保險賠償申請書(shū)

工傷保險賠償申請書(shū)

工傷保險賠償申請書(shū)

申請人：

性別，年齡，民族，籍貫，住址，單位，職務(wù)。

被申請人：?jiǎn)挝唬?/p>

地址：法定代表人：

單位地址：

聯(lián)系電話(huà)：xxx年x月xx日

請求事項申請勞動(dòng)行政部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請人是xx單位職工，于xxxx年x月x日被招入該單位，擔任xx工作，在xxxx年x月x日上班時(shí)間，因為xx發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xxxx元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致xx縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)申請人(簽字)：

附件：1、2、3、等證明材料共x份xx頁(yè)

xxxx年x月x日

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