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在全省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作意見(jiàn)
為進(jìn)一步鞏固和完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔20xx〕11號)、國家發(fā)展改革委等6部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔20xx〕2605號)等文件精神，結合我省實(shí)際，現就在全省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作提出以下意見(jiàn)：
一、總體要求和主要目標
(一)總體要求。堅持政府主導、專(zhuān)業(yè)運作、城鄉統籌、收支平衡、責任共擔、持續發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省城鄉的大病保險制度，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長(cháng)效機制。
(二)主要目標。到20xx年底，城鄉居民大病保險覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人員，對參保(合)人員基本醫保報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔費用，大病保險平均實(shí)際支付比例不低于50%;以后大病保險制度進(jìn)一步完善，保障水平進(jìn)一步提高，群眾大病自付費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問(wèn)題得到有效緩解。
二、籌資機制
(一)籌資標準。按照城鄉居民上年度收入平均水平和醫�；I資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫�；I資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點(diǎn)情況，測算大病保險籌資標準。20xx年，城鎮居民大病保險籌資標準為29元/人·年，新農合大病保險籌資標準為25元/人·年。以后按照醫保的籌資總額、城鄉居民人均收入水平和大病保險資金運行情況，每年動(dòng)態(tài)調整。
(二)資金來(lái)源。由各市縣(區)財政部門(mén)依據當年參保(合)人數，按統籌標準從城鎮居民醫保和新農合歷年累計結余的統籌基金中提取，結余不足或沒(méi)有結余的市縣可從當年統籌基金中解決資金來(lái)源。
(三)統籌層次。城鄉居民大病保險實(shí)行省級統籌,按照“統一購買(mǎi)大病保險、統一報銷(xiāo)政策、統一資金使用、統一經(jīng)辦管理”原則，全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇和服務(wù)。
三、保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。保障對象因患大病發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鎮居民醫保、新農合按政策報銷(xiāo)后，個(gè)人年度內單次或累計合規自付費用超過(guò)大病起付線(xiàn)以上的部分(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付線(xiàn))，大病保險給予補償，不受病種限制。合規醫療費用是指統籌年度內實(shí)際住院、規定的特殊病種大額門(mén)診發(fā)生的符合我省居民醫保和新農合政策范圍內的醫療費用。全省城鄉居民大病保險具體報銷(xiāo)范圍和不予支付事項，以及就醫、結算管理等基本政策要求由省醫改辦牽頭，省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、省財政廳等部門(mén)共同研究制定。
(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。經(jīng)城鎮居民、新農合基本醫療報銷(xiāo)后，一個(gè)參保(合)年度內個(gè)人單次或累計合規自付費用超過(guò)起付線(xiàn)以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%-75%(納入招標內容確定)，原則上費用越高，支付比例越高。具體分段標準及管理辦法由省醫改辦牽頭，省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、省財政廳等部門(mén)共同制定。
20xx年全省城鄉居民大病保險起付線(xiàn)為8000元(即個(gè)人自付符合基本醫療保險政策報銷(xiāo)范圍內的住院統籌年度內和特殊病種大額門(mén)診費用達到8000元，不含8000元以下費用)，最高(封頂線(xiàn))支付限額為22萬(wàn)元，起付線(xiàn)不含基本醫療保險起付標準以下個(gè)人負擔部分。起付線(xiàn)今后根據實(shí)際運行情況適時(shí)調整。經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)、大病保險補償后，個(gè)人自付合規剩余部分符合民政救助政策的，民政部門(mén)再按醫療救助有關(guān)規定給予救助。在計算大病保險個(gè)人累計負擔額度時(shí)，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
(四)加強保障銜接。發(fā)揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助的互補作用。在基本醫保報銷(xiāo)、大病保險補償的基礎上，民政部門(mén)對屬救助對象的貧困患者按規定給予救助。做好城鎮居民醫保、新農合、大病保險與醫療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、民政部門(mén)的信息通報共享機制，及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況，加快建立城鄉居民大病保險與醫療救助統一服務(wù)平臺。
四、承辦方式
(一)承辦主體。城鄉居民大病保險采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式，由省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、省財政廳等部門(mén)通過(guò)政府公開(kāi)招標遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦我省城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。
(二)準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：
1.具有保監部門(mén)批準的大病保險承辦資質(zhì);
2.總公司批準同意開(kāi)辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;
3.在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);
4.在大病保險開(kāi)展地區有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò );
5.配備有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;
6.具有較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;
7.能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;
8.最近3年未受到監管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰。
(三)公開(kāi)招標。省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、省財政廳等部門(mén)要制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策和規定，按照“公開(kāi)、公平、公正”與“收支平衡、保本微利”的原則和規范的招標程序，以及政府采購有關(guān)規定，公開(kāi)招標選擇符合要求的商業(yè)保險機構承辦大病保險，招標結果向社會(huì )公開(kāi)。招標主要包括賬戶(hù)設置、財務(wù)管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務(wù)、政策虧損分擔機制、人員配備和管理力量等內容。省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳等部門(mén)應向參加招投標的商業(yè)保險機構提供與大病保險相關(guān)的數據，以及明確的保險責任范圍。商業(yè)保險機構要依法投標。
(四)合同管理。商業(yè)保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，合同期限原則上不低于3年。省衛生計生、人力資源社會(huì )保障、財政、保監等部門(mén)結合我省實(shí)際情況制定全省統一的合同范本。省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳分別與中標商業(yè)保險機構簽署城鄉居民大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。商業(yè)保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務(wù)，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險自負盈虧。合同要明確規定雙方信息使用、數據共享、數據交換的范圍、內容和程序，嚴把大病保險信息使用的安全和強化個(gè)人信息的保密責任，不得將個(gè)人信息用于大病保險以外的其他用途或向第三方交換。合同要對承辦方配備工作人員的數量、專(zhuān)業(yè)團隊、工作職責、服務(wù)質(zhì)量等內容進(jìn)行明確約定。商業(yè)保險機構要建立健全內控制度，加強參保(合)人員醫藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。合同要對大病保險結余資金使用和政策性虧損補償提出具體管理辦法，建立動(dòng)態(tài)調整機制，保證城鄉居民大病保險工作穩定健康持續發(fā)展。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合(保)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
(五)資金管理。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率。20xx年全省城鄉居民大病保險綜合費率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以?xún)�，具體控制比例通過(guò)招標確定。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行，切實(shí)保障參保(合)人的實(shí)際受益水平，應在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。大病保險資金如出現結余，結余低于合同約定綜合費率以下的，中標保險公司獲得所有結余部分;結余超出合同約定綜合費率以上的，除中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分外，其余部分全部劃轉回財政社�；饘�(zhuān)戶(hù)。大病保險資金如出現年度虧損，屬政策性虧損的由商業(yè)保險機構和政府部門(mén)根據合同約定劃分各自承擔的比例，屬非政策性虧損的由商業(yè)保險機構自行承擔。
(六)經(jīng)辦服務(wù)。
1.承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，在城鎮居民醫保、新農合的定點(diǎn)醫療機構中，提供與基本醫療保險同步的大病保險即時(shí)結算服務(wù)。
2.承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權，按照基本醫療保險管理要求，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，建立大病保險結算信息系統，實(shí)現醫保經(jīng)辦機構、醫療救助經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點(diǎn)醫療機構必要的信息交換和數據共享，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結算等服務(wù)。配合醫保經(jīng)辦機構推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，并對定點(diǎn)醫院進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，控制醫療費用。
3.商業(yè)保險機構要加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結算速度。做好大病報銷(xiāo)資格審查、醫藥費用審核報銷(xiāo)、結算支付和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作，依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。合理設置經(jīng)辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)結構合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員，專(zhuān)門(mén)負責大病保險報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。要建立起以保障水平和參保(合)人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法，促進(jìn)商業(yè)保險公司提高服務(wù)質(zhì)量。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，但不得捆綁或強制推銷(xiāo)其他商業(yè)醫療保險產(chǎn)品。
五、監督管理
(一)加強對商業(yè)保險機構的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保(合)人權益。省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳作為新農合、城鎮居民醫保主管部門(mén)和招標人，要建立對商業(yè)保險機構獎懲和風(fēng)險防范機制，通過(guò)定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。要維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保監部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)要依據國家和省有關(guān)制度規定，加強對基金的監管。審計部門(mén)要按規定對大病保險資金使用情況進(jìn)行嚴格審計。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。衛生部門(mén)要依據臨床路徑管理、規范化診療等措施標準，加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。建立商業(yè)保險機構與社保經(jīng)辦機構、醫療機構的三方制約機制。商業(yè)保險機構要與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。
當商業(yè)保險公司與定點(diǎn)醫療機構在醫療費用支出審核發(fā)生爭議時(shí)，由省衛生計生委或省人力資源社會(huì )保障廳負責解釋。
(三)建立社會(huì )監督機制。建立健全信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的城鄉居民大病保險監管制度，及時(shí)將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。
六、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導。開(kāi)展城鄉居民大病保險工作，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革的重要舉措，涉及多個(gè)部門(mén)、多項制度銜接，政策性強，任務(wù)繁重。各市縣要成立由政府主要負責人任組長(cháng)，衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、民政等部門(mén)負責人組成的推進(jìn)城鄉居民大病保險工作領(lǐng)導小組，協(xié)調解決城鄉居民大病保險推進(jìn)過(guò)程中的重大問(wèn)題，工作推進(jìn)過(guò)程中的其他重大問(wèn)題及時(shí)報省醫改辦。
(二)加強部門(mén)協(xié)作。城鄉居民大病保險是一項全新的工作，需要多個(gè)部門(mén)參與、配合。各市縣(區)衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、民政、保監等部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí)，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫改辦要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。
(三)做好輿論宣傳。要加強對實(shí)施城鄉居民大病保險工作重要性的宣傳，引導社會(huì )關(guān)注、支持城鄉居民大病保險工作。要加強政策解讀，讓群眾真正了解城鄉居民大病保險的內容，增強群眾的參與意識，使這項政策深入人心，為開(kāi)展城鄉居民大病保險工作營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。
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