吳江區大病保險實(shí)施細則

吳江區大病保險實(shí)施細則

　　為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區社會(huì )醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫療費用負擔，吳江區出臺了大病保險實(shí)施細則.

　　吳江區大病保險實(shí)施細則完整版全文

　　為進(jìn)一步健全完善蘇州市吳江區社會(huì )醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大額醫療費用負擔，根據《蘇州市吳江區社會(huì )醫療救助和大病保險暫行辦法》（吳政規字〔20xx〕1號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"暫行辦法"），建立由政府主導、商業(yè)保險機構承辦、與基本醫療保險和社會(huì )醫療救助協(xié)同互補的覆蓋城鄉的大病保險制度，對參保人員發(fā)生的符合規定的大額個(gè)人負擔醫療費用（含自負醫療費用和自費醫療費用）進(jìn)行補償.

　　一、經(jīng)辦管理

　　大病保險向在蘇州市注冊的、具備大病保險承辦經(jīng)驗的商業(yè)保險公司開(kāi)放，鼓勵聯(lián)保，具體承辦機構經(jīng)綜合評審后擇優(yōu)確定.蘇州市吳江區社會(huì )保險基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"區社保中心"）與入選的商業(yè)保險公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"商保公司"）簽訂大病保險合作協(xié)議，由雙方共同經(jīng)辦具體業(yè)務(wù).

　　二、保險對象

　　蘇州市吳江區范圍內的職工醫療保險和城鄉居民醫療保險所有參保人員.

　　三、籌資標準

　　大病保險的籌資標準參考值為每人每年48元，區政府和醫保統籌基金各承擔50%，參保人員個(gè)人不繳費.

　　按照暫行辦法規定，籌資標準由人社部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據保險資金使用情況適時(shí)調整.

　　四、保險年度

　　大病保險年度為醫保結算年度（每年4月1日至次年3月31日）.

　　五、補償標準

　�。ㄒ唬┳载撫t療費用

　　1.參保人員在年度內發(fā)生的門(mén)診和住院自負醫療費用，職工醫保參保人員累計達到4000元的補償800元，居民醫保參保人員累計達到7000元的補償800元，超過(guò)部分按以下區間分段比例超額累進(jìn)計算

　　2.對于具有吳江戶(hù)籍，經(jīng)民政部門(mén)認定的家庭共同生活成員人均月收入在本區低保標準2倍以?xún)鹊�，在年度內發(fā)生并結算的門(mén)診和住院自負醫療費用達到4000元（職工醫保參保人員）和7000元（居民醫保參保人員），且未享受實(shí)時(shí)救助的低收入家庭人員，其全年醫療費用自負部分享受60%的補償.當本補償標準低于前款補償金額時(shí)，按就高原則補償.

　�。ǘ�）自費醫療費用

　　1.參保人員在年度內發(fā)生的住院自費醫療費用達到30000元以上的，按以下標準進(jìn)行補償：

　　2.享受實(shí)時(shí)救助待遇的參保人員在年度內發(fā)生的住院自費醫療費用達到6000元以上的，按以下標準進(jìn)行補償：

　　新認定納入實(shí)時(shí)醫療救助范圍的人員，按照上述自費醫療費用補償標準，自其資格認定之日起追溯補償6個(gè)月，最早追溯至20xx年4月1日.

　�。ㄈ�）在一個(gè)醫保年度內，參保人員的自負和自費醫療費用一次或累計達到起付標準以上的即可按規定享受補償待遇，起付標準年內不重復計算.

　�。ㄋ模┌凑諘盒修k法規定，補償標準由人社部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據保險資金使用情況適時(shí)調整.

　　六、目錄范圍

　�。ㄒ唬┳载撫t療費用

　　按照暫行辦法規定，自負醫療費用是指參保人員在定點(diǎn)醫院（包括符合規定的急診、居外、轉外）產(chǎn)生的門(mén)診和住院自負醫療費用，應當在吳江區社會(huì )醫療保險目錄范圍內（超封頂線(xiàn)以上的費用除外）；對享受實(shí)時(shí)醫療救助的人員，其自負醫療費用應扣除實(shí)時(shí)醫療救助結付金額；對享受高層次人才住院醫療費用補助的人員，其自負醫療費用應扣除該年度住院醫療費用補助金額.

　�。ǘ�）自費醫療費用

　　按照暫行辦法規定，自費醫療費用是指參保人員在定點(diǎn)醫院（包括符合規定的急診、居外、轉外）產(chǎn)生的住院醫療費用超出吳江區社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)目錄支付范圍、用于治療的自費醫療費用.但不包括以下自費醫療項目：

　　1.不符合醫療保險管理規定，在非定點(diǎn)醫療機構就診.

　　2.未使用就醫證卡結算發(fā)生的醫療費用.

　　3.使用超出最新版《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品.

　　4.各類(lèi)器官、組織移植的器官源及組織源.

　　5.人工器官和體內置放材料（具體內容見(jiàn)附件一），超過(guò)社會(huì )醫療保險限量限價(jià)規定.

　　6.新型、昂貴的診療項目和耗材：如中子刀（快中子后裝治療）以及單價(jià)在6000元以上的醫療保險目錄外檢查、化驗、治療等項目和特殊醫用材料.

　　7.應當由生育保險基金、工傷保險基金、公共衛生負擔或已從第三方獲得補償的醫療費用.

　　8.違反法律法規規定所發(fā)生的醫療費用.

　　9.與疾病診療無(wú)關(guān)或特需服務(wù)費用（具體內容見(jiàn)附件二）.

　　10.在零售藥店購買(mǎi)藥品或特殊醫用材料.

　　11.在國外和港、澳、臺地區發(fā)生的醫療費用.

　　12.其他不符合吳江區社會(huì )醫療保險規定的醫療費用.

　　按照暫行辦法規定，自費醫療費用目錄范圍由人社部門(mén)根據貫徹情況適時(shí)調整并公布.

　　七、補償金結付

　�。ㄒ唬┳载撫t療費用補償金：對自負醫療費用補償金的撥付工作，商保公司應在收到區社保中心提供的自負費用數據信息后，按合作協(xié)議約定的時(shí)間完成補償金支付工作，并通知補償對象.補償金可通過(guò)銀行卡、現金存單等多種形式發(fā)放到補償對象個(gè)人.

　�。ǘ�）自費醫療費用補償金：自費醫療費用補償金的支付，商保公司應自符合條件的參保人員提供相關(guān)費用資料后，原則上在5個(gè)工作日內完成審核及支付.

　　區社保中心應在每月初，提供上月符合住院自費費用補償的候選參保人員及相關(guān)信息.商保公司應當及時(shí)核查，并通知符合補償條件的參保人員來(lái)辦理補償金給付手續.

　�。ㄈ�）區社保中心應當對商保公司的大病保險政策落實(shí)及補償金結算給付情況進(jìn)行監督和檢查，確保政策的正確執行和有效貫徹.

　�。ㄋ模┥瘫９�司應當在每月5日前向區社保中心報送《蘇州市吳江區大病保險月報表》.

　　八、協(xié)議管理

　　大病保險經(jīng)辦合作項目實(shí)行協(xié)議管理.區社保中心與商保公司簽訂的合作協(xié)議，應當明確雙方的責任、義務(wù)和權利，加強對定點(diǎn)醫療機構的管理，嚴格監督考核，確保有關(guān)各方面履行協(xié)議.

　　九、資金管理

　　區社保中心于每個(gè)醫保年度初按年初參保人數將保費總額的95%劃轉到商保公司（年度結束時(shí)按平均參保人數調整當年度保費總額），其余5%作為預留款，根據年度考核情況予以撥付（考核細則另行制定）.商保公司的管理費按不高于保費總額的4.5%提取，用于開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)所需的一切費用.人社、財政部門(mén)根據管理費使用情況可適時(shí)調整管理費提取標準.

　　區社保中心和商保公司應當每年對大病保險資金運行情況進(jìn)行測算及評估，確定綜合成本率（賠付金額加相關(guān)費用，除以保費總額）.按規定，綜合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承擔，不對次年保費進(jìn)行調整.

　　當綜合成本率超出上述范圍時(shí)，如綜合成本率低于97%，低于部分的保險資金中，50%作為商保公司收入，但不得高于年度保費總額的4%，其余設立醫療保障專(zhuān)項基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保險費；如綜合成本率超過(guò)103%，超出部分的賠付資金，由商保公司、醫保統籌基金和區政府分別承擔50%、25%和25%.

　　十、工作要求

　�。ㄒ唬┥绫＝�(jīng)辦機構

　　區社保中心應當與商保公司共同做好管理和服務(wù)工作，提供大病保險政策制度方面的咨詢(xún)及宣傳，通過(guò)網(wǎng)站、電子觸摸屏自助查詢(xún)系統等各種信息化方式為參保人員提供全方位的公共查詢(xún)服務(wù).同時(shí)，應建立社會(huì )醫療保險服務(wù)評審機制，建立由三級醫院具有副高以上職稱(chēng)醫師組成的"醫療專(zhuān)家庫"，參與醫療保險管理服務(wù)評審工作，會(huì )同商保公司對相關(guān)病案進(jìn)行現場(chǎng)核查.對違規醫療行為在核查無(wú)誤的情況下，按照《吳江市社會(huì )醫療保險管理辦法》和《吳江市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店考核結算辦法》及定點(diǎn)協(xié)議的有關(guān)規定，及時(shí)報送區人社行政部門(mén)處置.

　�。ǘ�）商業(yè)保險公司

　　1.派駐不少于10人的專(zhuān)職人員（其中有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的不少于7人）與區社保中心合署辦公.派駐人員的考核由雙方商定后執行.

　　2.負責提供政策咨詢(xún)服務(wù).通過(guò)多種形式開(kāi)展政策宣傳工作，確定專(zhuān)人負責解答群眾提出的涉及本項目的報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)標準、報銷(xiāo)流程等相關(guān)問(wèn)題.通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、講座等形式普及健康知識；針對疾病高發(fā)人群、慢性病患者等特定群體，有針對性地邀請知名專(zhuān)家開(kāi)展健康講座，深入社區開(kāi)展服務(wù)，并承擔相關(guān)費用.

　　3.協(xié)助區社保中心對社會(huì )醫療保險定點(diǎn)單位醫療行為進(jìn)行核查，并配備與工作需要相適應，且具有符合工作要求的學(xué)歷、資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)水準或相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗的專(zhuān)職人員.

　　4.協(xié)助區社保中心建立由三級醫院具有副高以上職稱(chēng)醫師組成的"醫療專(zhuān)家庫"，并承擔專(zhuān)家聘用、會(huì )審等所需經(jīng)費.

　　5.協(xié)助區社保中心做好參保人員滿(mǎn)意度測評，共同完成定點(diǎn)醫療機構滿(mǎn)意度調查問(wèn)卷的發(fā)放、回收及統計工作.

　　6.建立相應的內部管理機制和互聯(lián)服務(wù)管理信息平臺，開(kāi)發(fā)能夠與區社保中心對接，并具備實(shí)時(shí)結算、自動(dòng)預警、信息共享、統計分析功能的醫保項目專(zhuān)用系統.

　　7.積極開(kāi)展參保人員的健康管理、免費義診、愈后關(guān)愛(ài)等工作，同時(shí)提供就醫綠色通道、網(wǎng)站查詢(xún)、短信通知、電話(huà)咨詢(xún)投訴及統計分析報告等增值服務(wù).

　　十一、人社、財政部門(mén)每年應對大病保險年度實(shí)施情況及商業(yè)保險公司管理費使用情況組織審計，按規定糾處違規、違約行為.

　　十二、本實(shí)施意見(jiàn)由蘇州市吳江區人力資源和社會(huì )保障局負責解釋.

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