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血液透析患者使用改良切口A(yíng)VF的效果分析
摘要：目的觀(guān)察改良切口行AVF成形術(shù)在血液透析患者中的臨床運用。方法通過(guò)回顧性分析，2007年1月-2008年1月期間在本院行AVF成形術(shù)，符合本研究納入標準的49例患者，從“手術(shù)的成功率、術(shù)后4周自然流量、術(shù)后4周吻合口內徑、AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率”等方面，比較A組（普通切口A(yíng)VF）與B組（改良切口A(yíng)VF）。結果通過(guò)改良切口行AVF成形術(shù)，吻合時(shí)間平均8 min,較普通切口吻合平均20 min,用時(shí)顯著(zhù)減少；手術(shù)成功率96.3%,較普通切口成功率86.36%,成功率提高，有統計學(xué)差異（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率3.7%,較普通組13.64%顯著(zhù)減少，有統計學(xué)差異（P<0.05）。結論改良切口行AVF成形術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，后期A(yíng)VF相關(guān)并發(fā)癥較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨床推廣。
關(guān)鍵詞：自體動(dòng)靜脈瘺（AVF）；終末期腎�。‥SRD）；改良切口A(yíng)VF
自體動(dòng)靜脈瘺（AVF）是終末期腎�。‥SRD）患者維持血液透析的生命線(xiàn)。在A(yíng)VF能提供充足的血流量（250-300ml/min）的前提下，患者為腎透析用內瘺使用越久、并發(fā)癥越少，那么患者的獲益越多[1].保證AVF手術(shù)的成功率、提高遠期通暢率、減少AVF相關(guān)并發(fā)癥，是每一位腎科醫生需要思考的問(wèn)題。
本院自2000年以來(lái)開(kāi)始開(kāi)展血液透析和AVF的手術(shù)，中心一直采用端端或端側吻合術(shù)式，血管切口為直行切口，吻合口附近不作過(guò)多修剪，吻合口大概在4~5 mm.近年來(lái)，筆者外出學(xué)習期間，觀(guān)察到一些血管外科教授行為腎透析AVF成形術(shù)，術(shù)中為了適當擴大吻合口口徑，在靜脈端近心端開(kāi)口旁做一橫切口，擴大動(dòng)脈壁側切口的直徑，以此增加吻合口直徑達5~6 mm,這樣操作，手術(shù)的成功率、遠期通暢率好，術(shù)后回訪(fǎng)，患者遠期A(yíng)VF相關(guān)并發(fā)癥較少，筆者稱(chēng)之為“改良切口”.現將改良切口A(yíng)VF在血液透析患者中的應用情況，總結如下。
1資料方法
1.1病例來(lái)源收集于2017年7月-2018年1月因ESRD需長(cháng)期進(jìn)行維持性血液透析，在本院門(mén)診和病房行AVF成形術(shù)患者49例。
1.2納入標準A組：在本院行AVF成形術(shù)者22例，采用端端或靜脈端-動(dòng)脈側吻合術(shù)式，血管切口為直行切口吻合，吻合口附近不作過(guò)多修剪；B組：在本院AVF成形術(shù)者27例，采用端端或靜脈端-動(dòng)脈側吻合術(shù)式，血管吻合口為改良切口吻合。
1.3排除標準（1）未在我中心行AVF者；（2）采用移植血管者；（3）內瘺閉塞，在原位行取栓+重建的患者。
1.4病例資料49例因ESRD需血液透析行AVF成形術(shù)的患者，其中男35例，女14例；年齡16~89歲，平均（42.1±2.2）歲；原發(fā)腎病35例，繼發(fā)性腎病14例；39例為首次行AVF手術(shù)，10例大于等于2次手術(shù)。2組患者按單雙號編號隨機入組。
1.5手術(shù)方法手術(shù)部位：初次手術(shù)，選取前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈行吻合術(shù)；內瘺閉塞，在閉塞上段行AVF成形術(shù)。
切口及改進(jìn)：A組行AVF成形術(shù)者，采用直行切口，吻合口附近不作過(guò)多修剪；B組采用AVF成形術(shù)者，采用改良切口吻合�！案牧记锌凇敝饕獮榱藬U大吻合口口徑，幫助吻合血管形成比較理想的角度。
吻合方法為：（1）頭靜脈端-動(dòng)脈側吻合：斷開(kāi)靜脈，結扎頭靜脈遠心端，以血管夾鉗夾近心端靜脈，行液壓擴張，剪開(kāi)靜脈近心吻合端側壁，并適當修剪成帽狀，使吻合口控制在5~6 mm;阻斷橈動(dòng)脈兩端，將橈動(dòng)脈與頭靜脈對應的側壁作5~6 mm切口，7/0可吸收縫線(xiàn)外翻縫合[2].（2）頭靜脈端-動(dòng)脈端吻合：斷開(kāi)動(dòng)、靜脈，結扎血管遠心端，以血管夾鉗夾近心端血管，在動(dòng)、靜脈近心吻合端側壁做一切口，使吻合口控制在5~6 mm.整個(gè)操作中動(dòng)作輕柔，遵循No-touch原則。
1.6成熟及閉塞判斷[3]
1.6.1AVF成熟指透析上機操作時(shí)，護士穿刺方便，穿刺相關(guān)風(fēng)險較小，可以為透析全程提供充足的血流量（250~300 mL/min）。
1.6.2AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口聞及響亮血管雜音；瘺體段靜脈供穿刺的血管條件佳，易于穿刺，可觸及血管震顫。②測定自然血流量超過(guò)500 mL/min,內瘺內徑大于等于6 mm.
1.6.3閉塞判斷（1）觸摸內瘺處搏動(dòng)減弱或消失；（2）局部聽(tīng)診雜音消失；（3）內瘺處紅腫觸痛明顯；（4）血管彩超提示血流量不足甚至消失。
2結果
2.1血管吻合的時(shí)間A組普通切口吻合法所用時(shí)間最短15 min,最長(cháng)25 rain,平均20 min;B組改良切口法所用時(shí)間最短6 min,最長(cháng)12 min,平均8 min.
2.2血管吻合的成功率49例患者，術(shù)后吻合口阻塞不通共計4例，1例為改良切口吻合術(shù)患者，3例為普通切口吻合術(shù)患者。其中，3例患者通過(guò)采用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口復通，因另1例患者術(shù)后靜脈充盈不佳，上移行AVF重建術(shù)。行卡方檢驗2組差異有統計學(xué)意義（P<0.05），改良切口吻合法的通暢率明顯高于一般切口組。見(jiàn)表1.
2.3并發(fā)癥比較見(jiàn)表2.
3討論
Brescria等[4]于1966年報道了采用皮下動(dòng)靜脈內瘺作為血液透析患者的透析通路途徑�，F有相關(guān)文獻報道顯示，血管的選擇、吻合的技術(shù)、吻合口的大小、血管的吻合角度等均與AVF手術(shù)成功密切相關(guān)[5].正常切應力下，血管內皮細胞處于相對靜止、低增殖的狀態(tài)。有分子生物學(xué)研究表明，靜脈在A(yíng)VF成形術(shù)后，局部血流動(dòng)力學(xué)及WSS發(fā)生劇變，內皮細胞被激活，并造成相應損傷。吻合口內膜增生和異常血管重構是AVF吻合口狹窄的兩個(gè)重要因素。吻合口大小和吻合血管的角度對于A(yíng)VF內瘺血流動(dòng)力學(xué)的影響，一直是這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[6].究其原因，可能與患者的基礎病，吻合血管的一般條件，吻合口大小，吻合血管的角度，吻合口處的血流動(dòng)力學(xué)等有關(guān)，但總而言之，各種原因最后造成吻合口狹窄是其重要轉折點(diǎn)，因此探討如何減少吻合口的狹窄就顯得尤為重要。在臨床中也有這樣的體會(huì )，手術(shù)醫生在行AVF成形術(shù)早期，可以通過(guò)積累在血管選擇上的經(jīng)驗、磨煉吻合技術(shù)，以此提高吻合血管的成功率。當手術(shù)醫生技術(shù)積累到達平臺期后，一些早期容易忽視的重要細節，比如說(shuō)吻合口的大小的設計，就成為提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵抓手，AVF血流量很大程度取決于后期吻合口的大小。本研究正是基于上述考慮，嘗試進(jìn)行手術(shù)切口改良，通過(guò)擴大手術(shù)切口，力求提高手術(shù)成功率。觀(guān)察到改良切口行AVF成形術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，后期A(yíng)VF相關(guān)并發(fā)癥較少，能夠使血液透析患者獲益，值得在臨床推廣。但是由于觀(guān)察時(shí)間尚短，入組病例偏少，而且是單中心臨床觀(guān)察，相關(guān)進(jìn)一步深入的研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。
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