淄博市整合城鄉居民基本醫療保險論文

淄博市整合城鄉居民基本醫療保險論文

　　一、淄博市現行新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的比較

　　居民醫保和新農合政策差異主要體現在藥品使用范圍、診療服務(wù)范圍、定點(diǎn)單位、就醫方式、結算辦法、醫療監管上。居民醫保和新農合醫療服務(wù)政策對比表居民醫保新農合藥品目錄省城鎮醫保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫療保險診療目錄省新農合診療項目目錄定點(diǎn)單位全市范圍經(jīng)審核確定的醫院、門(mén)診和藥店轄區內公立醫療機構、村衛生室就醫方式市內自由就醫，市外逐級轉診基本上自由就醫結算辦法目前住院以項目付費為主，門(mén)診統籌按人頭項目付費為主醫療監管信息監管、實(shí)地監管、社會(huì )監管未建立有效的監管體系從藥品目錄上來(lái)看，城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄范圍更廣，新農合診療項目主要參照城鎮職工診療項目目錄;在定點(diǎn)單位選定范圍上，新農合以縣醫院—鎮衛生院—村衛生室三級醫療機構作為定點(diǎn)首選。居民醫保制度可以公開(kāi)選擇定點(diǎn)單位;在就醫方式上，居民都選擇自由就醫;在醫療費用控制上，二者都沒(méi)有建立強有力的付費控制措施。

　　二、淄博市城鄉醫療保險制度需要把握的關(guān)鍵問(wèn)題要把新農合和居民醫保順利整合，需要把握以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題:

　　(一)城鄉居民參保征繳方式

　　淄博市新農合和居民醫保在征繳方式上有很大差異:城鎮居民主要采取發(fā)繳費公告、個(gè)人銀行繳費、銀行統一代扣，學(xué)生則由學(xué)校代收代繳;而農村居民在規定時(shí)間內由村委會(huì )統一代收代繳，過(guò)期不補。通過(guò)分析，我們發(fā)現，城鎮居民與社區工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區工作開(kāi)展難度大。而農村居民與村委會(huì )干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開(kāi)展。因此，城鄉居民基本醫療保險制度應維持城鎮居民和農村居民現行的繳費方式，農村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發(fā)揮更大作用。

　　(二)城鄉居民醫療待遇設計

　　由于居民醫保和新農合在醫療待遇框架設計上都分為門(mén)診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線(xiàn)”和醫療服務(wù)目錄管理。因此，居民醫保和新農合制度整合成功的關(guān)鍵在于醫療待遇如何設計。

　　1．關(guān)于起付線(xiàn)

　　居民醫保住院低起付，門(mén)診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農合住院高起付、門(mén)診低起付，鼓勵農村居民門(mén)診就醫。城鄉居民基本醫療保險住院和門(mén)診起付線(xiàn)選擇應綜合考慮到城鄉居民就醫選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。

　　2．關(guān)于封頂線(xiàn)

　　居民醫保和新農合制度政策解釋迥然不同:以新農合制度規定為標準，城鄉居民基本醫療保險基金將出現超支風(fēng)險;以居民醫保最高支付限額折算到新農合規定為標準，給參保人和社會(huì )造成城鄉居民醫療待遇大幅下降的錯覺(jué)。建議沿用居民醫保政策解釋?zhuān)�適當提高當前居民醫保支付標準，便于各項制度延續和社會(huì )穩定。

　　3．關(guān)于共付段

　　建議城鄉居民基本醫療保險“三個(gè)目錄”統一使用城鎮職工基本醫療保險的“三個(gè)目錄”，明顯寬于新農合，農村居民在區縣級以上醫院就醫，醫療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農合將出現超支風(fēng)險，所以，按醫院級別醫療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩銜接，確�；�金的收支平衡。

　　(三)城鄉居民醫療服務(wù)便捷化

　　目前淄博市居民醫保制度實(shí)行市級統籌，城鎮居民就醫往往集中在二三級大醫院。新農合實(shí)行區縣統籌，參合居民實(shí)行自由就醫。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，全市范圍內將實(shí)現醫療費用即時(shí)結算。這樣，農村居民就醫向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過(guò)支付政策、醫療干預等手段引導農村居民合理就醫，享受到醫療保險便捷化服務(wù)。

　　三、淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度的對策建議

　　淄博市城鄉居民基本醫療保險制度制定過(guò)程中，要堅持籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，個(gè)人權利和義務(wù)相適應，保障城鄉居民基本醫療需求。

　　(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準

　　一是設計多檔繳費標準。參照居民醫保和新農合繳費標準、城鄉居民收入差異性，設置多個(gè)繳費檔次，可以分為成年城鎮居民、成年農村居民和未成年城鄉居民以及學(xué)生三檔，繳費標準可以隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展水平增長(cháng)適當提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現城市支持農村、城鄉一體的思路，成年城鎮居民繳費只能選高檔，成年農村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個(gè)人繳費要給予補助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。三是建立醫療保險參保登記制度。城鄉居民實(shí)行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續沿用新農合由村委會(huì )統一代收，學(xué)生由學(xué)校代收，城鎮居民由居委會(huì )負責。

　　(二)建立適應的待遇水平

　　城鄉居民基本醫療保險在住院、門(mén)診等待遇保障設計沿用城鎮居民基本醫療保險和新農合規定，要充分考慮群眾基本醫療需求、基金承受能力。一是維持住院醫療待遇水平不降低。適當提高城鄉基本醫療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫療需求。合理確定起付標準，維持城鄉居民住院合規費用的報銷(xiāo)比例，確保城鄉居民基本醫療保險范圍內費用支付水平達到70%。體現繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫療待遇水平，各項醫療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門(mén)診待遇水平。要借鑒居民醫保二次補償辦法，對慢性病和門(mén)診統籌采取首次低報銷(xiāo)二次再補償辦法，維持城鄉居民的慢性病和門(mén)診統籌待遇。三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮基本醫療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉居民基本醫療保險中，通過(guò)雙向轉診機制，促進(jìn)合理就醫，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平。

　　(三)建立嚴格醫療服務(wù)管理制度

　　一是統一使用醫療服務(wù)管理目錄。統一城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄，城鄉居民基本醫療保險使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，降低個(gè)人負擔。二是逐步規范就醫秩序。門(mén)診就醫嚴格實(shí)行基層首診，通過(guò)基層首診、雙向轉診實(shí)現就醫合理流動(dòng)。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規范和引導城鄉居民合理就醫。規范市外就醫行為，嚴格就醫流程，加大對無(wú)序就醫行為的懲罰力度。三是加強醫療監管。要將城鄉居民基本醫療保險由后付制轉變?yōu)轭A付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫療機構對醫療費用控制意識;要完善服務(wù)協(xié)議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監管，加大對違規行為的處罰力度。

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