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醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文
各科室要明確科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好局面。本文是品才網(wǎng)pincai.com小編精心收集的醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告，僅供參考！
衛生局：
為加強醫療安全管理，貫徹落實(shí)各項規章制度和法律法規，強化醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識，不斷規范診療行為，鞏固醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)成果，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛生局轉發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強醫療機構醫療安全管理的通知”的要求，我中心醫療安全領(lǐng)導小組于2012年7月10日下午召開(kāi)了由各站站長(cháng)、護士長(cháng)參加的進(jìn)一步加強醫療安全管理專(zhuān)門(mén)會(huì )議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個(gè)社區衛生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、加強領(lǐng)導，認真組織安排
為使該項工作順利開(kāi)展社區衛生服務(wù)中心成立了醫療安全管理工作領(lǐng)導小組。切實(shí)提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領(lǐng)導，完善管理機構，配齊專(zhuān)職管理人員，強化內部監督管理;要明確科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機構管理自查：中心及各站均有衛生局下發(fā)的機構執業(yè)許可證，且均在有效期內使用。能?chē)栏癜凑請虡I(yè)許可范圍內行醫，無(wú)跨范圍執業(yè)情況，無(wú)對外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內感染管理情況：
建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
對所有醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，按規定對污物暫存時(shí)間有警示標識、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專(zhuān)人負責并有簽字記錄。
4、一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無(wú)轉賣(mài)等情況。
5、醫療文書(shū)自查情況：能夠嚴格按照衛生部有關(guān)醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范書(shū)寫(xiě)，基本信息填寫(xiě)齊全，診斷與用藥一致，
藥品劑量、品名、規格、數量、用量、用法、核對、調配等規范、準確�，F已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規范
認真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點(diǎn)評管理規范(試行)》、《衛生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《威海市衛生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。
認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實(shí)措施推進(jìn)合理用藥工作。
7、醫療糾紛處理及時(shí)有效，醫患關(guān)系和諧
按照省衛生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通的制度體系;積極開(kāi)展平安醫院建設，為醫患雙方創(chuàng )造良好的診療環(huán)境;認真貫徹落實(shí)衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法(試行)》，建立患者投訴管理機制，中心及各站
設立專(zhuān)門(mén)意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)，中心設專(zhuān)人分管接受、處理患者和醫務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達到滿(mǎn)意解決。
三、存在上述問(wèn)題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗和超范圍執業(yè)現象較為突出。
2、個(gè)別醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待提高，責任心有待進(jìn)一步加強，致使門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規范。
3、 “三基三嚴”的培訓時(shí)間不足，力度不夠強。
四、整改措施
1、加強領(lǐng)導，健全制度，確保此次專(zhuān)項整治工作的圓滿(mǎn)完成。
2、嚴格執行核心制度和診療規范，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平。要嚴格執行各項醫療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規和技術(shù)規范，制定并落實(shí)崗位職責。狠抓醫務(wù)人員“三基三嚴”訓練，廣泛開(kāi)展臨床醫療、護理、醫技、院感和后勤崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，
人人注重醫患溝通、防范醫療風(fēng)險，自覺(jué)做到依法行醫、規范服務(wù)。要制定完善加強醫院安全管理的制度措施，強化對醫務(wù)人員、實(shí)習進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生，把醫療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。
3、有效防范和處理醫患糾紛，積極構建和諧醫患關(guān)系。要認真貫徹落實(shí)《衛生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善醫患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務(wù)信息公開(kāi)制度、醫患溝通評價(jià)制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強對醫務(wù)人員的醫德醫風(fēng)教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關(guān)心愛(ài)護患者，增進(jìn)醫患信任。醫務(wù)人員要自覺(jué)遵守道德行為規范，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務(wù)。二是及時(shí)公布醫療服務(wù)信息、醫療服務(wù)價(jià)格、醫療服務(wù)費用，增加醫療服務(wù)透明度。三是要建立醫患溝通評價(jià)制度，將醫患溝通作為常規項目，納入醫療質(zhì)量考核和醫護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100% ，對不合理的醫患溝通形式應及時(shí)干預，對因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進(jìn)行追究。
醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文
根據我院關(guān)于對醫療核心制度執行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、防范醫療風(fēng)險，建立和完善醫療質(zhì)量、醫療安全長(cháng)效機制，我科于2015年1月30日在全科開(kāi)展醫療安全自查活動(dòng)，總結如下：
科室總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質(zhì)量與醫療安全，注重基礎管理和環(huán)節管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位;有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多科病人能實(shí)行首診負責制;實(shí)行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規定進(jìn)行病例討論，記錄比較規范;科間、院內會(huì )診能按規定執行，會(huì )診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會(huì )診由醫務(wù)處牽頭負責組織;危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時(shí)間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實(shí)行“五定”;值班人員在崗情況良好，無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗情況;交接班內容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解;查對制度執行到位;注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫生對自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數;科室開(kāi)展的各類(lèi)醫療技術(shù)已通過(guò)審核批準。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》執行;高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫(xiě)《入院時(shí)知情告知書(shū)》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”;輸血管理規范，輸血前均能?chē)栏襁M(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。
在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現一些小問(wèn)題。對于此類(lèi)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類(lèi)如下：
一、首診醫師負責制
存在問(wèn)題：1.由于門(mén)診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門(mén)診病人都書(shū)寫(xiě)病歷。2.因門(mén)診及科室上班人員的調整，首診醫師無(wú)法對每一位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。
整改措施：科室再次重申門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過(guò)適當限號、增加門(mén)診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。對病歷不能按規定書(shū)寫(xiě)的情況，嚴格落實(shí)責任。因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個(gè)人承擔，與個(gè)人績(jì)效考核掛鉤。
二、三級醫師查房制度
存在問(wèn)題：對于常見(jiàn)病種，科室三級醫師查房有時(shí)流于形式，內容簡(jiǎn)單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時(shí)、不規范;個(gè)別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。
整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實(shí)，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關(guān)、2.規范臨床醫師查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時(shí)查房�？浦魅尾榉繒r(shí)，護士長(cháng)和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師和進(jìn)修實(shí)習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個(gè)查房要嚴肅認真。通過(guò)規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。3.促進(jìn)醫療文
書(shū)質(zhì)量，增強醫師責任心：通過(guò)對醫療文書(shū)嚴格認真的審查，檢驗醫療文書(shū)的真實(shí)性、規范性和及時(shí)性，督促臨床醫生按病歷書(shū)寫(xiě)規范完成醫療文書(shū)，并進(jìn)行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書(shū)質(zhì)量。4.強化業(yè)務(wù)學(xué)習，加速人才培訓：通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習強化基礎理論知識，通過(guò)到上級醫院培訓學(xué)習和瀏覽醫學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強醫德醫風(fēng)建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的`義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。
三、會(huì )診制度
存在問(wèn)題：會(huì )診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì )診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。
整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會(huì )診制度，加強門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監督。會(huì )診派主治醫師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì )診由二線(xiàn)醫師負責，隨時(shí)指導值班住院醫師，以提高會(huì )診質(zhì)量。
四：疑難病例討論制度
存在問(wèn)題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完善，無(wú)法真正達到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。
整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達到討論的目的。
五：醫患溝通制度
存在問(wèn)題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類(lèi)患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準確、有效溝通，并按規范要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。
六：分級護理制度
存在問(wèn)題：醫師對常見(jiàn)疾病的護理級別適用范圍都了解，學(xué)習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。
整改措施：通過(guò)加強業(yè)務(wù)學(xué)習，了解疾病的發(fā)展過(guò)程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。
七：危重病人搶救制度
存在問(wèn)題：因危重患者病例少，個(gè)別醫生對搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。
整改措施：認真組織全科醫師進(jìn)一步學(xué)習，掌握制度的內容。學(xué)習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作。
八：術(shù)前討論制度
存在問(wèn)題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。
整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問(wèn)題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關(guān)書(shū)籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。
九：死亡病例討論制度
存在問(wèn)題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議.
醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告范文
為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念，創(chuàng )建“平安醫院”，深入開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執行領(lǐng)導班子的管理理念和要求，強調醫療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴格把守醫療質(zhì)量關(guān)，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進(jìn)、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì )診患者的處理等，并跟值班醫師進(jìn)行交接班工作。
6、落實(shí)會(huì )診制度的執行。
7、各科室質(zhì)控醫師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。
8、專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專(zhuān)科主治或以上職稱(chēng)的醫師把關(guān)，嚴格掌握該類(lèi)治療的適應癥。
9、針對醫院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結，提出意見(jiàn)，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專(zhuān)科的業(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報季度學(xué)習計劃，并檢查上季度學(xué)習計劃落實(shí)情況。
11、落實(shí)疑難病例會(huì )診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項制度，加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解
1、 溝通是非常重要的環(huán)節。
(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫師詳細交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時(shí)的處理方法，需要復
查的檢查項目等。{醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范自查報告}.
(4)門(mén)診患者的`溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
(5)醫護之間的溝通：落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于有創(chuàng )性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。
4、進(jìn)行有創(chuàng )性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設立專(zhuān)職陪護人員，并做好交接班工作。
現將醫療質(zhì)量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫療安全。