醫保報銷(xiāo)范圍

醫保報銷(xiāo)范圍

醫保報銷(xiāo)范圍

哪些醫保能報銷(xiāo)，哪些不能報?

根據社會(huì )保險法規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

1、基本醫療保險藥品報銷(xiāo)

納入基本醫療保險給付范圍內的藥品，分為甲類(lèi)和乙類(lèi)兩種。甲類(lèi)藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類(lèi)藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險的給付標準支付費用。

乙類(lèi)藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整，這類(lèi)藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險給付標準支付費用。

以下藥品不在基本醫保報銷(xiāo)范圍：(1)主要起營(yíng)養滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干(水)果類(lèi);(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑;(4)各類(lèi)藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類(lèi)制品(特殊適應癥與急救、搶救除外);(6)社會(huì )保險行政部門(mén)規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

2、基本醫療保險診療項目報銷(xiāo)

基本醫療保險診療項目應符合以下條件：(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價(jià)部門(mén)制定了收費標準;(3)由定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的定點(diǎn)醫療服務(wù)范圍內。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規定的《基本醫療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以?xún)鹊�，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于職工基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以?xún)鹊�，職工基本醫療保險基金不予支付。

3、基本醫療服務(wù)設施報銷(xiāo)

基本醫療保險醫療服務(wù)設施費用的報銷(xiāo)涵蓋由定點(diǎn)醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過(guò)程中所必須的生活服務(wù)設施，主要包括住院床位費或門(mén)(急)診留觀(guān)床位費。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設施費用，主要包括：(1)就(轉)診交通費、急救車(chē)費;(2)空調費、電視費、電話(huà)費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;(3)陪護費、護工費、洗理費、門(mén)診煎藥費;(4)膳食費;(5)文娛活動(dòng)費以及其他特需生活服務(wù)費用。

1、起付標準：一個(gè)醫療保險年度內，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后均為650元;

2、報銷(xiāo)比例：采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫院級別分別計算;

3、支付限額：基本醫療保險統籌基金在一個(gè)年度內累計最高支付限額為10萬(wàn)元，大額互助資金累計最高支付限額20萬(wàn)元，共30萬(wàn)元。

延伸閱讀：

20個(gè)醫療康復項目入醫保人力資源社會(huì )保障部、國家衛生計生委、民政部、財政部、中國殘聯(lián)等部門(mén)日前聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》，2016年6月30日前，“康復綜合評定”等20項康復項目將被納入醫保支付范圍，涉及肢體殘疾、精神殘疾、聽(tīng)力殘疾、言語(yǔ)殘疾等殘疾人康復領(lǐng)域。

(一)新增項目?jì)热?

納入基本醫療保障支付范圍的醫療康復項目包括以下20項：

1康復綜合評定

有明確的功能障礙;評定由3名以上專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展，至少包含兩個(gè)評估項目;一個(gè)住院期間醫保支付不超過(guò)三次;兩次評定間隔時(shí)間不短于14天。

2吞咽功能障礙檢查

一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)三次。

3手功能評定

明確手功能障礙患者，總時(shí)間不超過(guò)90天，評定間隔時(shí)間不短于14天。

4平衡試驗

評定間隔時(shí)間不短于14天。

5平衡訓練

有明確的平衡功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

6表面肌電圖檢查

有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)兩次。

7輪椅技能訓練

需要長(cháng)期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過(guò)30天。

8耐力訓練

由于疾病或損傷導致的全身運動(dòng)耐力下降患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

9大關(guān)節松動(dòng)訓練

有明確的關(guān)節活動(dòng)障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

10徒手手功能訓練

有明確的手功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天。

11截肢肢體綜合訓練

上肢訓練支付不超過(guò)30天，下肢訓練支付不超過(guò)20天，髖關(guān)節或肩關(guān)節離斷、高位大腿截肢訓練支付不超過(guò)90天。

12小兒行為聽(tīng)力測試

6歲以下疑似聽(tīng)力障礙的兒童，由取得聽(tīng)力師或助聽(tīng)器驗配師資格并經(jīng)過(guò)小兒聽(tīng)力學(xué)培訓的人員操作。

13孤獨癥診斷訪(fǎng)談量表(ADI)測評

6歲以下疑似孤獨癥患兒。

14日常生活動(dòng)作訓練

存在日常生活活動(dòng)能力障礙(ADL)的患者，重度患者支付不超過(guò)90天，中度患者支付不超過(guò)60天，輕度患者支付不超過(guò)30天，每14天訓練經(jīng)功能量表評定后取得明確功能進(jìn)步才可繼續支付。

15職業(yè)功能訓練

法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過(guò)PARQ醫學(xué)篩查適合進(jìn)行職業(yè)功能訓練的患者，支付不超過(guò)90天。

16精神障礙作業(yè)療法訓練

限精神障礙康復期患者。在精神衛生機構或康復醫療機構，由具有資格的精神衛生專(zhuān)業(yè)人員或在其指導下的社工操作，每年支付不超過(guò)90天，每天支付不超過(guò)一次。

17減重支持系統訓練

由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導致的獨立行走障礙患者，支付不超過(guò)30天。

18電動(dòng)起立床訓練

住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動(dòng)為康復目標，支付不超過(guò)30天。

19兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓練

6歲以下聽(tīng)力障礙兒童，由取得聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)師資格的人員開(kāi)展，以個(gè)別化訓練為主要方式，每周最多支付一次，支付不超過(guò)一年。

20言語(yǔ)能力篩查

疑似言語(yǔ)功能障礙患者，不包括言語(yǔ)功能不能恢復的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)兩次。

(二)報銷(xiāo)注意事項

1、參保人員康復醫療可報銷(xiāo)

據悉，此項政策不只針對殘疾人康復醫療，也適用于所有已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，需醫療康復的參保(合)人員。

定點(diǎn)康復醫院就診實(shí)時(shí)結算

(1)按規定納入報銷(xiāo)范圍

凡參保(合)人員入住定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行住院醫療康復的，在填寫(xiě)《醫療康復申請登記表》，經(jīng)康復(醫療)機構診斷、評估，并報醫保經(jīng)辦機構備案后，其費用按規定納入相關(guān)報銷(xiāo)范圍。

(2)參保人員自負比例為20%

納入醫�；�金支付范圍的醫療康復項目，城鎮職工、城鎮居民參保人員自負比例為20%，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫療(康復)機構，新農合支付標準由各地自行確定。

(3)可由個(gè)人先行墊付

如果市內跨地區進(jìn)行康復治療，即時(shí)結算暫未能實(shí)現的，康復費用由個(gè)人先行墊付，憑正規發(fā)票原件和醫療康復費用清單等資料至參保地醫保機構按規定報銷(xiāo)。

北京看病能報銷(xiāo)多少錢(qián)

(一)醫保能報多少錢(qián)差異大

在不同的情況下，在不同的醫療機構、門(mén)診，醫保報銷(xiāo)比例是完全不同的，您可要看清啦。

(二)醫院等級不同報銷(xiāo)比例不同

具體來(lái)說(shuō)，在一個(gè)結算期內職工和退休人員發(fā)生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔：

1、三級醫院

在三級醫院發(fā)生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬(wàn)元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%。

(2)超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%。

(3)超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

2、二級醫院

在二級醫院發(fā)生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬(wàn)元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%。

(2)超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付92%，職工支付8%。

(3)超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

3、一級醫院以及家庭病床

在一級醫院以及家庭病床發(fā)生的醫療費用：

(1)起付標準至3萬(wàn)元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%。

(2)超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付95%，職工支付5%。

(3)超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統籌基金支付97%，職工支付3%。

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