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上海醫保報銷(xiāo)比例
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上海醫保報銷(xiāo)比例：
2016上海醫保報銷(xiāo)比例
2016年上海市城鄉居民醫療保險繳費標準
2016年城鄉居民醫保的籌資標準和個(gè)人繳費標準為：
70周歲以上人員，籌資標準每人每年3800元，其中個(gè)人繳費340元;
60-69歲人員，籌資標準每人每年3800元，其中個(gè)人繳費500元;
19-59歲人員，籌資標準每人每年2500元，其中個(gè)人繳費680元;
中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年900元，其中個(gè)人繳費100元。上海市各類(lèi)高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生的個(gè)人繳費標準按照中小學(xué)生標準執行。
2016年上海市城鄉居民醫療保險報銷(xiāo)比例
1. 門(mén)急診報銷(xiāo)比例
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫療費用設起付標準，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員為500元。超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢凑障铝斜壤Ц叮涸谏鐓^衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)門(mén)診急診的，支付70%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，支付60%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，支付50%。
參保人員在村衛生室門(mén)診就診所發(fā)生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫�；鹬Ц�80%。
2. 住院報銷(xiāo)比例
住院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察)的起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。參保居民每次住院所發(fā)生的醫療費用，超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢聪铝斜壤Ц叮�60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。
2016年1月1日起，上海市無(wú)論城鎮居民還是農村居民統一開(kāi)始享受城鄉居民基本醫療保險啦!居民醫保實(shí)現城鄉統籌后，城鄉居民可以得到哪些實(shí)惠呢?
一、參保對象
未參加本市其他基本醫療保險的以下人員：
1.本區農村戶(hù)籍人員;
2.本區農村戶(hù)籍人員的外省籍戶(hù)籍配偶。
二、參保手續
參保時(shí)間：2015年11月2日至11月30日。
參保材料：本人身份證、戶(hù)口簿，外省籍戶(hù)籍配偶需提供配偶的戶(hù)口簿及結婚證明。
參保地點(diǎn)：本區農村戶(hù)籍人員主動(dòng)到戶(hù)籍所在地的村委會(huì )辦理登記簽約、繳費手續。
參保規定：本區農村戶(hù)籍人員因故未集中申報參加2016年城鄉居保的，集中登記繳費期后可由戶(hù)籍所在地的社區事務(wù)受理服務(wù)中心辦理登記繳費手續。中途參保人員應按照年度標準繳費，并設置3個(gè)月等待期(新符合條件人員除外)，等待期滿(mǎn)后方可享受城鄉居民醫保待遇。
三、繳費標準
2016年本區農村戶(hù)籍人員個(gè)人繳費標準為340元/人。
在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，可至戶(hù)籍所在鎮新農合經(jīng)辦機構辦理個(gè)人繳費退費手續。
四、醫療待遇
參保人員暫不執行職工基本醫療保險關(guān)于部分診療項目、藥品按比例分類(lèi)支付的規定。
1.門(mén)診急診待遇
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分個(gè)人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員為500元。
城鄉居民醫�；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)門(mén)診急診的，支付70%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，支付60%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，支付50%。
參保人員在村衛生室門(mén)診就診所發(fā)生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫�；鹬Ц�80%。
2.住院醫療待遇
對參保人員每次住院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察)所發(fā)生的醫療費用設起付標準，超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分個(gè)人自負。
起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。
城鄉居民醫�；鹬Ц侗壤秊椋�60周歲及以上人員以及重殘人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。
3.大病醫療待遇
參保人員因大病在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，經(jīng)醫保結算后個(gè)人自負的費用大病保險報銷(xiāo)50%，事后由參保人員至大病保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)。
大病包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、放療、內分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執型精神病)。
大病保險具體經(jīng)辦機構為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
五、保留原新農合優(yōu)惠政策
1.個(gè)人繳費補貼
(1)本區參加新農合的60周歲以上(含60周歲)具有農業(yè)戶(hù)籍老年人。
(2)本區參加新農合的具有農業(yè)戶(hù)籍低保五保人員。
(3)本區參加新農合的具有農業(yè)戶(hù)籍殘疾人員。
2.區內三級醫院過(guò)渡性保障
本區農業(yè)戶(hù)籍參保人員在市公共衛生中心和金山醫院的門(mén)診按60%給予補償，60周歲及以下人員(重殘人員除外)在上述兩家三級醫院的住院按70%給予補償。
六、就醫管理
從2016年1月1日起，參保人員須持《社會(huì )保障卡》(或者醫療保險卡)、《就醫記錄冊》及相關(guān)憑證就醫，在全市醫保定點(diǎn)醫療機構(或村衛生室)就醫網(wǎng)上實(shí)時(shí)結算醫療費用。原新農合《就醫記錄冊》繼續使用，用完后可至就近社區事務(wù)受理服務(wù)中心更換為統一的《就醫記錄冊》。
參保人員可以在全市的醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)門(mén)診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。住院醫療可以到全市醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。
如在未辦理轉診手續的二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構急診就醫，發(fā)生的急診費用不能網(wǎng)上實(shí)時(shí)結算，可先由個(gè)人現金支付，事后到本市就近的社區事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫保中心)申請零星報銷(xiāo)。
七、門(mén)診轉診
1.轉診手續
由本市醫保定點(diǎn)的社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)的職業(yè)醫師開(kāi)具《上海市基本醫療保險門(mén)診轉院證明》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診轉院證明)，該醫療機構有關(guān)部門(mén)在門(mén)診轉院證明上審核蓋章，并由經(jīng)辦人員通過(guò)醫保實(shí)時(shí)系統為其刷卡進(jìn)行轉院登記。
參保人員轉至二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構后，仍可在本市社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)持卡就醫并上網(wǎng)結算醫療費用，此外參保人員患精神疾病需要治療時(shí)，可以直接至區精神衛生中心就醫，如需進(jìn)一步治療，由區精神衛生中心轉診至市精神衛生中心就醫。
2.再次轉診
因疾病診治需要，接受轉診的醫保定點(diǎn)醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診治療(轉診手續同上)。轉出后，原轉入該院的轉診失效。
3.有效期限
參保人員一次轉診的醫療機構原則上限1所。門(mén)診轉院證明自開(kāi)具之日起，有效期為3個(gè)月。超出3個(gè)月后需繼續轉診的，參保人員應當到社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)重新辦理轉診手續。
4.撤銷(xiāo)轉診
參保人員超出醫保部門(mén)規定的轉診數后，需要再轉診時(shí)，必須相應撤銷(xiāo)原先的轉診。撤銷(xiāo)手續在原辦理轉診手續的醫保定點(diǎn)醫療機構或轉入的`醫保定點(diǎn)醫療機構辦理。
八、外省市就醫及就醫關(guān)系轉移手續
1.長(cháng)期居住外省市的參保人員，應當到就近的社區事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫保中心)辦理就醫關(guān)系轉外省市手續(提供長(cháng)期居住外省市相關(guān)證明)。
2.參保人員辦理就醫關(guān)系轉外省市的手續后，在當地發(fā)生的符合醫保規定的門(mén)診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷(xiāo)，本市限于報銷(xiāo)急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷(xiāo)當地的急診、急診住院醫療費用。
參保人員在外省市就醫時(shí)，應當在當地的醫保定點(diǎn)醫院就醫。當地未實(shí)施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門(mén)批準成立的鄉鎮衛生院以上的醫療機構就醫。
3.參保人員需將就醫關(guān)系轉回本市的，可到本市就近的社區事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫保中心)辦理就醫關(guān)系轉回本市的手續。
4.原則上辦理就醫關(guān)系轉移后六個(gè)月內不得重新轉移。
九、醫療費的零星報銷(xiāo)
1.參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷(xiāo)：
(1)在本市院前急救、醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的未持卡網(wǎng)上結算(現金支付)的急診醫療費用;
(2)辦理就醫關(guān)系轉外省市手續后，在外省市居住地醫保定點(diǎn)醫療機構或當地衛生行政部門(mén)批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發(fā)生的門(mén)診、急診、住院醫療費用;
(3)未辦理就醫關(guān)系轉外省市手續，在外省市醫保定點(diǎn)醫療機構或當地衛生行政部門(mén)批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發(fā)生的急診、急診住院醫療費用;
2.參保人員發(fā)生的符合零星報銷(xiāo)規定的醫療費用，應在發(fā)生醫療費用之日起的3個(gè)月內，到本市就近的社區事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫保中心)申請零星報銷(xiāo)。
3.辦理零星報銷(xiāo)時(shí)，應當提供報銷(xiāo)人本人的身份證、《社會(huì )保障卡》(或《醫療保險卡》)、醫療機構的醫療費收據、相關(guān)病史材料、銀行卡等相關(guān)資料。
2016年上海統一城鄉醫保
從2016年元旦起，上海統一城鄉醫保，無(wú)論是上海城鎮還是上海農村戶(hù)籍，都可以參加城鄉居民基本醫保。
2016年城鄉居民醫保的籌資標準和個(gè)人繳費標準(單位：元)
2016年起，上海醫保個(gè)人繳費標準按照年齡等分為四檔，其中中小學(xué)生和嬰幼兒個(gè)人繳費100元。
農村居民待遇明顯提高
城鄉居民醫保醫療待遇
農村居民住院費用不再設最高支付限額
住院費用《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》提出，原來(lái)新農合住院費用一旦超過(guò)12萬(wàn)元，就不能再結算醫藥費了，而實(shí)行城鄉統籌后，超過(guò)12萬(wàn)元的住院費用還可以按照規定比例結算。
其次，農村居民各級醫院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫院的醫保支付比例比原來(lái)提高10%-20%，農村居民進(jìn)城到大醫院看病的負擔更輕了。其中，對城鄉居民個(gè)人負擔較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類(lèi)疾病，《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》規定可由大病保險資金按規定再報銷(xiāo)50%。
通過(guò)以上調整，與原來(lái)相比，農村居民與城鎮居民政策范圍內住院費用的實(shí)際報銷(xiāo)水平都超過(guò)了75%。
農村居民取消了原5000元的門(mén)診費用封頂線(xiàn)
門(mén)診費用在門(mén)診方面，農村居民取消了原5000元的封頂線(xiàn)，不設最高支付限額，城鎮居民一、二級醫院的醫保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮居民的門(mén)診起付標準從原來(lái)的1000元下調到500元，降低了500元。
同時(shí)，《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》規定，城鄉居民在村衛生室就醫，不再設起付線(xiàn)，醫保直接按80%的比例支付。與目前相比，無(wú)論是城鎮居民還是農村居民，門(mén)診費用負擔均有所減輕