賠償申請書(shū)
我們眼下的社會(huì )，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？以下是小編為大家收集的賠償申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
賠償申請書(shū)1
賠償請求人：
賠償義務(wù)機關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)：
請求事項：
事實(shí)與理由：
此致
_______人民法院
附：國家賠償申請書(shū)副本 份，證據目錄及證據 份。
賠償請求人簽名蓋章
____年_______月_______日
賠償申請書(shū)2
申請人：_________________市針織二廠(chǎng)。廠(chǎng)址：_________________區__________馬路258號。
法定代表人：____________________，男，廠(chǎng)長(cháng)。
委托代理人：____________________，男，54歲，廠(chǎng)行政股干部。
被申請人：______________________，男，56歲，漢族，河北省交河縣人，__________市運輸機械廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，住__________區__________里__________樓一棟203號。
申請目的：_________________責令被申請人執行（20xx年）津中法民上判字第_____號民事判決書(shū)，立即將座落在__________區__________路93號房屋一間半移交申請人，并協(xié)助申請人辦理產(chǎn)權過(guò)戶(hù)手續。
事實(shí)及理由：_________________
申請人與被申請人房屋糾紛一案先經(jīng)__________區人民法院審理，以津北法民判字第_____號民事判決書(shū)判決在案。被申請人不服，提起上訴，又經(jīng)__________市中級人民法院審理終結，以津中法民上判字第_____號民事判決書(shū)判決維持原判。原判主文第一條規定：_________________“自判決確定之日起，被告所有坐落__________區__________路93號房屋一間半歸原告所有，原告付給被告房款3000元，被告協(xié)助原告辦理一切過(guò)戶(hù)手續，并立即將房移交原告�！爆F判決已確定多日，被申請人仍拒絕履行其應盡之義務(wù)，致使申請人之合法權益受到嚴重侵害。
綜上所述，二審判決為終審判決，已發(fā)生法律效力，被申請人本應服判履行。但被申請人明知故犯，拒絕履行，嚴重侵犯申請人之合法權益。為此，特依《中華人民共和國民事訴訟法》第216條之規定，申請執行，以維護申請人的合法權益。
此致
__________人民法院
申請人：________________
______年_____月_____日
賠償申請書(shū)3
申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：____________
在__________年9月28日下午3時(shí)30分左右，_____________所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
具狀人：______________
_____年_____月_____日
賠償申請書(shū)4
致xx公司：
我是吳忠市鋼材市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)戶(hù)，本人經(jīng)營(yíng)你公司鋼管多年，在你公司20xx年12月13日進(jìn)購的'4寸3.75厚鋼管和20xx年4月21日進(jìn)購的2寸3.5厚的鋼管在交付客戶(hù)(寧夏金力源商貿有限公司)后使用(寧夏宏泰商業(yè)廣場(chǎng)格力中央空調用)中出現管縫開(kāi)裂現象，共計17處，給客戶(hù)造成停工、返工、被罰款等直接經(jīng)濟損失共計25萬(wàn)元，現客戶(hù)意向你公司提出10萬(wàn)元賠償。
xx
20xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)5
xxxx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調料員xxxx，本人在貴公司工作期間，于20xx年3月25日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠(chǎng)的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫(xiě)出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過(guò)），本廠(chǎng)員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區和平創(chuàng )傷醫院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結果損傷情況，再寫(xiě)造成的對生話(huà)的影響，最后寫(xiě)對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來(lái)了很多的痛苦，工作帶來(lái)了嚴重的不便。至今雙手功能還沒(méi)有完全恢復正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒(méi)力，每當手腕一用力，會(huì )痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì )輕微刺痛。
貴公司應給予合理賠償�，F本人提出如下賠償方案。
現金賠償方案：
1住院治療和出院后門(mén)診治療費用共元
2工傷期間的基本工資元
3住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元
4營(yíng)養費元
5精神損失費元
6……。
7…………
請貴公司7天內給我一個(gè)合理的答復。
申請人：xxx
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)6
賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區_________路_________號_________號樓_________號。電話(huà)：__________________
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________市_________區人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長(cháng)。
請求事項：_________________
1、在侵權行為影響的范圍內為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽(yù);
2、退還請求人違法劃扣的.個(gè)人財產(chǎn)__________________元以及利息。
事實(shí)與理由：_________________
_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機關(guān)在偵辦韓__________案件時(shí)，以請求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案偵查，后將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機關(guān)將請求人的_____________余萬(wàn)現金劃走。劃走的款項中，包含了請求人合法的個(gè)人財產(chǎn)，至今還有_____________元沒(méi)有退還。申請人多年來(lái)，多次到包括賠償義務(wù)機關(guān)在內的有關(guān)部門(mén)一再反映，但賠償義務(wù)機關(guān)一直拒不退還。
請求人認為，賠償義務(wù)機關(guān)違法辦案，給請求人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務(wù)機關(guān)予以支持。
此致
________區人民檢察院
申請人：_____________
_____________年_____月_____日
賠償申請書(shū)7
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________
被申請人：_____市______有限責任公司
地址：_____市_____區___街道___號
法定代表人：_____職務(wù)：_____
電話(huà)：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告_____市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)8
平羅縣衛生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫師法》行醫、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘
一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學(xué)會(huì )做出的醫療鑒定結論：“根據《醫療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任�！�
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘�！�
申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協(xié)商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協(xié)議書(shū)。
協(xié)議書(shū)應當載明雙方當事人的`基本情況和醫療事故的原因，雙方
當事人共同認定的醫療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書(shū)上簽名�！�
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門(mén)平羅縣衛生局制作賠償協(xié)議書(shū)，并陳述醫療事故的原因。
2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。
3、請求平羅縣中醫院法定代表在協(xié)議書(shū)上簽名蓋章。
申請人：xx
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書(shū)9
申請執行人：
被執行人：
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請執行人：
被執行人：
日期：
賠償申請書(shū)10
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
賠償申請書(shū)11
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的'全部責任。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：尹xx
20xx年12月25日
賠償申請書(shū)12
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
賠償申請書(shū)13
申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請求事項：xx(寫(xiě)明申請仲裁所要達到的目的')
事實(shí)和理由：xx(寫(xiě)明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會(huì )
申請人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)14
申請人：
被申請人：
地址：
法定代表人：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元，一次性傷殘就業(yè)補助金___元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳___年3月至___年2月期間的.社會(huì )保險；不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
申請人郝某某于__年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。___年2月11號凌晨3時(shí)許，申請人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機時(shí)，不慎被機器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業(yè)保險；每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費；每年也沒(méi)有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的合法權益。申請人已于___年2月份與被申請人解除勞動(dòng)合同�，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請！
爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
日期：
賠償申請書(shū)15
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話(huà)：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà)）
案由：勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的.，什么時(shí)候做的認定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規之規定，特向貴委員會(huì )申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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