工傷鑒定申請書(shū)

工傷鑒定申請書(shū)[集合]

　　在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編幫大家整理的工傷鑒定申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷鑒定申請書(shū)1

　　申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶(hù)籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXX。

　　申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶(hù)籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXX。

　　申請事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行傷殘鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴XXXX、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司XXXX分公司道路交通侵權責任糾紛一案已由貴院受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，現根據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》，向貴院申請對申請人進(jìn)行傷殘鑒定，以便確定賠償數額。請貴院對鑒定事宜予以安排為盼！

　　此致 XXXX人民法院

申請人：

　　年 月 日

工傷鑒定申請書(shū)2

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：___

　　____年____月____日

工傷鑒定申請書(shū)3

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話(huà)：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷鑒定申請書(shū)4

________________市勞動(dòng)能力鑒定中心：

　　現委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□申請非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________

　　日期：_________________

工傷鑒定申請書(shū)5

　　申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x

　　被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的`相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　此致

　　xx市中級人民法院

工傷鑒定申請書(shū)6

　　律師解答：

　　你說(shuō)的工傷鑒定申請書(shū)范本，確切的.說(shuō)應該是工傷認定申請書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

工傷鑒定申請書(shū)7

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　申請事項：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服_______區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫鑒定中心(_______)法檢字第_______號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的`相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

__________市中級人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷鑒定申請書(shū)8

　　申請人:

　　法定代表人：

　　請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的.傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　申請人：xxx

　　xx月xx日

工傷鑒定申請書(shū)9

申請人:

　　法定代表人：

　　請求事項：請求仲裁機構對王x的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王x系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時(shí)間，王x因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王x的進(jìn)行治療。王x于某月某日自行委托廣東x司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王x在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的.責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王x的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

　　申請人：

　　x月x日

工傷鑒定申請書(shū)10

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書(shū)11

　　申請人：XXX，男，37歲，戶(hù)籍地：河南省羅山縣。

　　申請事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的.后續治療費、護理費。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人訴許某某、貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進(jìn)一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒(méi)有與粵XX號重型半掛牽引車(chē)（粵XX掛）方就傷殘鑒定機構達成一致意見(jiàn)，現根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門(mén)對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。

　　XXXX人民法院

　　申請人：XXX

　　20xx年XX月XX日

工傷鑒定申請書(shū)12

　　申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申

此致

　　_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定申請書(shū)13

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫xx，現�。簒xxx

　　工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：

　　根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。

　　根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：

　　1.教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

　　3.教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

　　4.教師為參加單位組織的.文體活動(dòng)(比賽)而導致的意外傷亡事故；

　　5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；

　　6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

　　7.國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料；

　　2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；

　　3.主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；

　　4.各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。

　　申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書(shū)14

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　年月日

工傷鑒定申請書(shū)15

______市人力資源和社會(huì )保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

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