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火電廠(chǎng)運行人員誤操作事故分析報告
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一、事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年11月5日17時(shí)17分。
二、事故前工況：
qb電廠(chǎng)#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開(kāi)關(guān)，5021、5022開(kāi)關(guān)，5031開(kāi)關(guān)，5041、5042開(kāi)關(guān)給500kV Ⅰ母線(xiàn)提供電源；沁獲Ⅰ回線(xiàn)由5011、5012開(kāi)關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線(xiàn)由5021、5022開(kāi)關(guān)送出；沁博Ⅰ回線(xiàn)由5051、5052開(kāi)關(guān)送出；沁博Ⅱ回線(xiàn)由5061、5062開(kāi)關(guān)送出；500kV Ⅱ母線(xiàn)按秋季檢修計劃正在進(jìn)行由運行轉檢修的操作。
#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。
#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。
三、事故發(fā)生和處理情況：
11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調下達綜合命令票（網(wǎng)調綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠(chǎng)500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開(kāi)關(guān)由運行轉檢修”。
11月5日15時(shí)45分，運行三值（當班值）按照網(wǎng)調下達綜合命令票（網(wǎng)調綜字：201000475）要求，開(kāi)始執行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監護人：桑秀軍（值長(cháng)），批準人：周永春（值長(cháng)）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠(chǎng)員工，具備電氣監護人資格）負責檢查就地開(kāi)關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習；運行部電氣專(zhuān)工王東振現場(chǎng)監督指導；到現場(chǎng)監督操作的還有值長(cháng)王長(cháng)海、策劃部電氣專(zhuān)工張繼文。
運行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線(xiàn)由運行轉檢修的操作時(shí)，執行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線(xiàn)#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓新員工，運行部電氣專(zhuān)工王東振在核對檢查5227地刀無(wú)誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監護人桑秀軍和專(zhuān)工王東振及周志忠的監護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠帶領(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過(guò)鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過(guò)程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開(kāi)關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線(xiàn)失電。因當時(shí)500kV Ⅱ母線(xiàn)已停電，導致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動(dòng)作正常。
經(jīng)檢查，事故沒(méi)有造成人身傷害和設備損壞。
19時(shí)02分500 kV沁5021開(kāi)關(guān)轉冷備，故障點(diǎn)與系統隔離。
19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調同意，500kVⅠ母線(xiàn)充電正常。
20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監護張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監護人的角色。當聽(tīng)到桑秀軍值長(cháng)說(shuō)下一步操作502317后，周志忠并沒(méi)有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線(xiàn)，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來(lái)，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒(méi)有核對設備名稱(chēng)編號，沒(méi)有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過(guò)程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發(fā)現502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊點(diǎn)，已在操作過(guò)程中開(kāi)裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線(xiàn)已錯位見(jiàn)附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
�。�1）重大操作組織不力。在重大操作中違規讓新員工學(xué)習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無(wú)票、無(wú)能力的一組操作人和監護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
�。�2）電氣重大操作現場(chǎng)人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來(lái)巨大的風(fēng)險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現場(chǎng)管理無(wú)序，削弱了簽字監護人桑秀軍的監護效能。
�。�3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉軸為點(diǎn)焊，不牢固。
�。�4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠帶著(zhù)應急鑰匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開(kāi)的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。
3、其他原因:電廠(chǎng)規章制度沒(méi)有很好地與集團公司、股份公司的規章制度相結合，對規章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執行不嚴格；安全監督管理不到位；安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現象。
五、暴露的問(wèn)題：
1、安全生產(chǎn)管理制度執行不嚴格。在操作中沒(méi)有認真執行集團和股份及廠(chǎng)部對操作票的管理規定。暴露出電廠(chǎng)人員對安全生產(chǎn)管理制度執行不嚴肅，生產(chǎn)部門(mén)領(lǐng)導沒(méi)有合理安排、組織好本次操作。
2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒(méi)有認真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運行規程的相關(guān)規定。
3、運行生產(chǎn)培訓管理不扎實(shí)。在新員工培訓過(guò)程中沒(méi)能做到“四懂三會(huì )”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會(huì )操作、會(huì )安裝、會(huì )維護），新員工張凱在沒(méi)有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專(zhuān)工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過(guò)程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓存在不規范和隨意性。
4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險點(diǎn)分析，但對于人員操作的危險因素沒(méi)有進(jìn)行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒(méi)有有效控制。
5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒(méi)有充分認識，沒(méi)有執行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒(méi)有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒(méi)有認真執行“四關(guān)四對照（受令復誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監護關(guān)。對照設備名稱(chēng)、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠(chǎng)在人員安全知識培訓方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過(guò)”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
2、提高認識，進(jìn)一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設備的意識，嚴格執行電力安全作業(yè)規程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責任制，踏踏實(shí)實(shí)開(kāi)展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠(chǎng)范圍內進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確�！傲闶鹿省�，盡快扭轉安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。
3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠(chǎng)的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠(chǎng)實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學(xué)習、落實(shí)，并嚴格執行。（安監部）
4、將每年的11月5日定為電廠(chǎng)的“安全日”，保持警鐘長(cháng)鳴，并在全體員工中深入開(kāi)展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠(chǎng)員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開(kāi)關(guān)場(chǎng)內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠(chǎng)范圍內開(kāi)展全員本質(zhì)安全再教育，認真履職，嚴格執行法律法規、規章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠(chǎng)生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內開(kāi)展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習集團公司《電力安全作業(yè)規程》。此次事故相關(guān)責任人認真反思、深刻檢討。（安監部）。
6、堅持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓管理工作，加強生產(chǎn)人員的安全技能和專(zhuān)業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統各崗位培訓標準使之系統化、實(shí)用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）
7、運行部立即將20xx年新員工召回部門(mén)重新安全培訓，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達到“四懂三會(huì )”，全面提高運行人員的安全技能和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸到位。（運行部）
8、認真組織學(xué)習股份公司《SHEO S-021操作票管理規范》（R1.0)，全面規范操作票管理。全面細致地開(kāi)展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執行，真正做到事前預控。（生產(chǎn)各部門(mén)）
9、明確外圍與機組電氣系統的專(zhuān)職電氣監護人職責，組建專(zhuān)職電氣操作隊，平時(shí)在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時(shí)抽出，專(zhuān)門(mén)進(jìn)行電氣操作。（運行部）
10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫(xiě)并交部主任或運行專(zhuān)工認真審核并在操作票上簽字后執行，監護人、值班負責人審核無(wú)誤，并結合操作票確定操作行走路線(xiàn)，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴格執行各級崗位人員到位職責。
11、規范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規程》的相關(guān)規定，重新修訂電氣防誤裝置管理規定，規范現場(chǎng)應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）
13、加強500kV開(kāi)關(guān)場(chǎng)的管理，將500kV系統Ⅰ、Ⅱ母線(xiàn)接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱(chēng)，防止走錯間隔。將500kV開(kāi)關(guān)場(chǎng)內所有開(kāi)關(guān)、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著(zhù)色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開(kāi)，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設立電氣一次接線(xiàn)圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開(kāi)關(guān)場(chǎng)內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開(kāi)關(guān)場(chǎng)的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線(xiàn)設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會(huì )完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產(chǎn)事故調查規程》附則第十條第五款規定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規范》及qb電廠(chǎng)《安全生產(chǎn)經(jīng)濟責任考核辦法》和廠(chǎng)部研究決定，按照“四不放過(guò)”的原則，對事故相關(guān)責任人處理如下：
廠(chǎng)長(cháng)李紀元，負領(lǐng)導責任，考核20xx元。
生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)陳國軍，負生產(chǎn)領(lǐng)導責任，考核5000元。 總工丁峰，負技術(shù)管理責任，考核5000元。
相關(guān)人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專(zhuān)工王東振違章指揮、現場(chǎng)安全監管不到位，負直接管理責任，考核10000元。
3）監護人值長(cháng)桑秀軍監護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。
5）當班值長(cháng)周永春，負管理責任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負管理責任，考核5000元。
8）運行部安全培訓專(zhuān)工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。
9）安監部副主任于軍，負安全監督不到位責任，考核5000元。
10）運行部值長(cháng)王長(cháng)海，負監督不到位責任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓，延長(cháng)實(shí)習、轉正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
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