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單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)
在如今這個(gè)年代，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編幫大家整理的單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)1
申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話(huà)：______________。
被申請人：廣州______用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付___個(gè)月經(jīng)濟補償金__________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云______服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)____公司)上班，工作內容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_____________年_____月，______公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動(dòng)權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠(chǎng)至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻青春，被申請人卻從未理會(huì )申請人今后的'社會(huì )保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會(huì )保險金，嚴重損害申請人勞動(dòng)權益。_____________年_____月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會(huì )保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會(huì )保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)2
申請人：_________________
地址：_________________
身份證：_________________
被申請人：_________________
住址：_________________
請求事項：_________________
1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁判決書(shū)的內容;
2、本案執行費用由被申請人承擔。
事實(shí)和理由：_________________
申請人__________與被申請人因勞動(dòng)爭議糾紛一案，已經(jīng)由上海市徐匯區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )于20__年_____月_____日開(kāi)庭并作出辦字第__________號勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁判決書(shū)，判令1、被申請人應在本裁決書(shū)生效之日起七日內應未簽訂勞動(dòng)合同支付申請人20__年8月5日至20__年1月10日的'雙倍工資差額人民幣________________。2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20__年7月至20__年1月的外來(lái)從業(yè)人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務(wù)。無(wú)奈，申請人現依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，特向貴院申請予以強制執行。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)3
申請人：_________________
性別：_________________
出生：____________________年____月____日
民族：_________________
戶(hù)籍所在地(或外國人注明國籍)：_________________
現住址：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
確認有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________
被申請人：_________________
法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)
職務(wù)：_________________
住所：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
第三人：_________________
法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________
住所：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
仲裁請求：_________________
事實(shí)和理由：_________________
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)4
申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________，公民身份證號碼_________________。
被申請人：______________公司，住所地_____________，統一社會(huì )信用代碼_______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________董事長(cháng)。聯(lián)系電話(huà)：_________________
仲裁請求：_________________
裁決被申請人：_________________
1、支付申請人加班費_______________;
2、支付申請人未休年休假工資_____________;
3、為申請人補足工資差額_______________，并支付拖欠工資的經(jīng)濟補償金_______________元;
4、支付申請人經(jīng)濟補償金_______________元;
5、為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月的社會(huì )保險。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月份，申請人進(jìn)入被申請人處工作，擔任__________職務(wù)。但是直到_____年_____月份被申請人方開(kāi)始為申請人辦理社會(huì )保險。雙方約定申請人的工資為_(kāi)______________元/月。在工作期間，被申請人一直命令申請人加班，申請人在每周的`雙休日都要來(lái)被申請人處工作。且被申請人還經(jīng)常無(wú)故克扣申請人的工資，實(shí)際發(fā)放給申請人的工資嚴重低于勞動(dòng)合同的標準。在被申請人解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系前，被申請人每月實(shí)際發(fā)放給申請人的工資約為_(kāi)______________元。且被申請人也一直未安排申請人享受年休假。
勞動(dòng)合同到期后，被申請人沒(méi)有按照法律規定與申請人續訂勞動(dòng)合同，于_____年_____月__________日作出勞動(dòng)合同終止(解除)證明書(shū)，解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
申請人就上述勞動(dòng)爭議事項多次找到被申請人，但是被申請人對申請人的合法請求置之不理。
故為維護申請人的合法權益，特訴至貴院，望裁如所請。
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)5
申請人：________________，女，_______________歲，______族，_______________省_______________市人，_______________民營(yíng)企業(yè)經(jīng)理，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。
請求事項：
對于申請人與_______________經(jīng)貿公司貨物購銷(xiāo)合同糾紛已向你會(huì )提起仲裁申請，并已被受理�，F因申請人無(wú)法按期出庭，請求你會(huì )延期審理。
事實(shí)和理由：
此致
_______________市仲裁委員會(huì )
申請人：________________
__________年___________月___________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)6
申請人：_________
姓名：_________
性別：_________
民族：_________
出生年月：_________
身份證號：_________
聯(lián)系電話(huà)：_________
住址：_________
被申請人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)：_________
法定代表人：_________
電話(huà)：_________
地址：_________
郵編：_________
請求事項：
1：_________
2：_________
3：_________
事實(shí)與理由：應簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的'主要內容;雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭議的具體內容和爭議的焦點(diǎn);提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等)。
此致
_________勞動(dòng)_____委員會(huì )
申請人：_________
_________年_________月_________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)7
申請人姓名：____________，性別________，出生_______年_______月_______日，________族，電話(huà)____________，住址____________________________
被申請人姓名：________________
法人代表：________________
職務(wù)：____________________
_________請求：
1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資____________元
2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資___________元
3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資差額___________元
4、依法裁定被申請人應為申請人辦理___年____月____日至___年____月____日養老，工傷，失業(yè)，醫療等_____金___________元
事實(shí)與理由
________年________月________日，申請人到被申請人處工作，根據被申請人的工作要求從事工作，擔任一職，雙方建立了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。并未簽訂勞動(dòng)合同。工作期間的加班加點(diǎn)，節假日的'加班，被申請人從未支付過(guò)加班工資以及節假日法定加班報酬，也未曾為申請人辦理養老，失業(yè)，醫療，工傷等_____________。根據_____________相關(guān)規定，用人單位未按法律規定與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，應向勞動(dòng)者每月支付雙倍工資，被申請人并未給勞動(dòng)者繳納各種法律規定的_____________，被申請人以違反了相關(guān)法律規定，為了維護申請人的合法權益，根據_____________相關(guān)規定，請求_____________委查明事實(shí)，支持申請人的申請事項
此致
________________________勞動(dòng)_____________委員會(huì )
申請人姓名：________________
________年________月________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8
申請人:______________,性別__________,__________族,身份證號_________________________,住______________________________,聯(lián)系電話(huà)____________________
被申請人:______________,住所地_________________________,聯(lián)系電話(huà)____________________
法定代表人:___________________(職務(wù):______________)
_____請求:
一、請求確認申請人與被申請人自__________年________月________日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至________年________月________日止;
二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長(cháng)工作時(shí)間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金________________元;
三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼________________元;
四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應支付的二倍工資差額,共計________________元;
五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買(mǎi)社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟補償金________________元;
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會(huì )_____關(guān)系轉移手續。
事實(shí)與理由:
(事實(shí)與理由部分,應當緊扣_____請求簡(jiǎn)要說(shuō)明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請人于_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動(dòng)合同”________________(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資________________.在申請人工作過(guò)程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼________________(勞動(dòng)合同的履行)
_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從________調至________________________(勞動(dòng)合同的變更)
“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過(guò)錯的`情況下,違法解除與申請人的勞動(dòng)合同________________”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買(mǎi)社會(huì )_____________依法提前________________天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買(mǎi)社會(huì )_____、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)
此致
________________市區(縣)勞動(dòng)(人事)爭議_____委員會(huì )
申請人:________________________
________年________月________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)9
申訴人：__________
身份證號碼：__________
現�。篲_________
聯(lián)系電話(huà)：__________
被申訴人：__________
注冊地址：__________
實(shí)際辦公地址：__________
聯(lián)系手機：__________
座機：__________
負責人：__________
勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過(guò)申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì )會(huì )駁回仲裁申請。
仲裁請求：
(1)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付拖欠的基本工資_______元(要求____年___月___日至____年___月___日期間的)。
(2)請求依法裁決被申訴人依據勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》第三條規定向申訴人支付拖欠工資(含加班工資)的賠償金)___________________元。
(3)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟賠償金______________元。
(4)請求依法裁決被申訴人向申訴人經(jīng)濟補償金____________元。
(5)請求依法裁決被申訴人依據《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》第十條之規定向申訴人拖欠支付經(jīng)濟補償金的`賠償金_____________元。
(6)請求依法裁決被申訴人向申訴人代履行通知金____________元。
(7)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付未休年休假工資報酬15天_____________元(指差額部分)。
(8)請求依法裁決被申訴人向申訴人無(wú)法領(lǐng)取失業(yè)保險金的損失___個(gè)月____________元(被申訴人應當為申訴人購買(mǎi)4年多的失業(yè)保險，申訴人依法最多可領(lǐng)取____個(gè)月的失業(yè)保險金，從____年___月___日開(kāi)始起算)。
(9)請求依法裁決被申訴人退還申訴人保證金______元。
(10)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付____年____月____日至_____年____月____日期間周末加班工資_____元。
以上金額合計：__________元。
事實(shí)與理由：
申訴人于____年___月___日進(jìn)入被申訴人單位工作的，____年___月___日被被申訴人無(wú)故辭退，期間的工作情況大致如下：
(1)雙方簽訂了兩次書(shū)面勞動(dòng)合同，最后一份勞動(dòng)合同是____年___月___日簽訂的，期限為_(kāi)___年___月___日至____年___月___日，目前尚未到期。
(2)被申訴人從來(lái)沒(méi)有為申訴人繳納任何社會(huì )保險。
(3)被申訴人從來(lái)沒(méi)有安排申訴人進(jìn)行過(guò)年休假。
(4)被申訴人未經(jīng)勞動(dòng)行政部門(mén)批準，擅自實(shí)行非標準工時(shí)制度，每個(gè)月只能休息四天，每天工作至少___小時(shí)。
(5)被申訴人還違法收取了申訴人__________元的勞動(dòng)保證金。
(6)被申訴人以現金形式發(fā)放基本工資和獎金，申訴人工作期間的基本工資為_(kāi)_________元/月，____年___月__還發(fā)了_____元獎金和_____元的基本工資合計_____元，申訴人____年___月至____年___月期間的月平均工資為_(kāi)____元/月。
____年___月___日左右，被申訴人以經(jīng)濟不景氣為由撤銷(xiāo)了公司所屬的長(cháng)重開(kāi)平加工中心，并要求申訴人無(wú)條件辦理相關(guān)離職手續，但只愿發(fā)放一個(gè)月工資金額的經(jīng)濟補償金，申訴人不同意該離職條件，被申訴人就扣押了申訴人____年___月份的基本工資和勞動(dòng)保證金__________元以此要挾。
綜上所述，申訴人認為，被申訴人拖欠支付工資、違法收取保證金、沒(méi)有及時(shí)為申訴人購買(mǎi)社會(huì )保險、沒(méi)有依法安排申訴人進(jìn)行年休假、違法解除與申訴人的勞動(dòng)合同關(guān)系、拖欠支付相關(guān)經(jīng)濟補償金或賠償金等行為已經(jīng)嚴重侵犯申訴人的合法權益，現申訴人特依據《民法典》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》等相關(guān)法律法規之規定向貴委申請勞動(dòng)仲裁，請求貴委依法支持申訴人的全部仲裁請求。
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申訴人：__________
_________年______月______日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金_______元;
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;
4、裁判被申請人支付賠償金_______元;
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)
6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績(jì)效工資_______元;
7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元;
8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會(huì )保險費;
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。
事實(shí)與理由：
_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_(kāi)____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_(kāi)____個(gè)月;
工作內容為工程師;
被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個(gè)月發(fā)放，第______個(gè)工資參照當年業(yè)績(jì)評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_(kāi)____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jì)效工資，共計______元，在財年度發(fā)放;
《勞動(dòng)合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。
合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于______年___月____日提前轉為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會(huì )保險。
且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助);
更為氣憤的.是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動(dòng)法》、《民法典》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
___年____月____日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)11
申請人：______________，性別__________，_____族，_____歲，身份證號碼_________，_________縣人，現住______________________________，聯(lián)系方式_______________。
被申請人：_________________________有限公司，工商注冊號_________，住址_________________________，聯(lián)系方式：_________
法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長(cháng)。
申請事項
1。請求依法裁定被申請人陳述真實(shí)的辭退申請人的原因;
2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金__________元。
事實(shí)及理由
申請人于_________年__________月__________日參加了__________市__________市場(chǎng)在世紀城新會(huì )展中心舉行的_____招聘會(huì )。在會(huì )場(chǎng)，申請人遇見(jiàn)被申請人正在招聘法務(wù)專(zhuān)員，通過(guò)與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現自己的專(zhuān)業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符，便投遞了一份簡(jiǎn)歷。此后，申請人在_________年__________月_________日接到被申請人人力資源部員工的`面試通知后，參加了_________年_________月_________日舉行的面試，并且于_________年_________月_________日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時(shí)申請人接到人力資源部員工的用工通知。
_________年_________月_________日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫(xiě)了入職資料。_________年_________月_________日，申請人在沒(méi)有參與被申請人所招聘崗位(法務(wù)專(zhuān)員)的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領(lǐng)導和部門(mén)領(lǐng)導找去談話(huà)要求終止試用勞動(dòng)關(guān)系，當時(shí)申請人向人力資源部領(lǐng)導闡明了申請人的觀(guān)點(diǎn)，但是他們仍然要求終止試用勞動(dòng)關(guān)系，并給我出具了相關(guān)文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動(dòng)關(guān)系。
此呈
______________市勞動(dòng)______________委員會(huì )
申請人：__________________
_________年_________月_________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)12
申請人：_______________，男，漢族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份證號：_______________
代理人：_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________
被申請人：_______________科技有限公司
法定代表人：_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________聯(lián)系地址：_______________
仲裁請求
1、請求撤銷(xiāo)被申請人于_______________年________月_____日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書(shū)》并繼續履行勞動(dòng)合同;
2、請求裁決被申請人補發(fā)從______________年_________月__________日起至裁決生效之日止的工資(按_________萬(wàn)元/月計算)和經(jīng)濟補償金(按照工資的'____________%計算);
3、請求裁決被申請人支付從_______________年___________月至_______________年_________月期間未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同應支付的雙倍工資計_______________萬(wàn)元(按__________元/月計算，共__________個(gè)月工資)。
此致
______________勞動(dòng)仲裁
申請人：__________________
____________年________月_________日
單位申請勞動(dòng)仲裁申請書(shū)13
申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申請人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________電話(huà)：_______________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資__________元;
2、一次性傷殘補助金__________元;
3、一次性傷殘就業(yè)補助金__________元;
4、一次性工傷醫療補助金__________元
5、護理費_______________元;
6、住院伙食費__________元;
7、返還押金__________元
以上合計人民幣_______________元。
事實(shí)和理由：
_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的.工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時(shí)左右申請人駕駛_______________號貨車(chē)從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。_______________勞動(dòng)和社會(huì )保障局于_________年__________月__________日認定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時(shí)間至_________年__________月__________日止，第二次醫療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現在_________年_________月_________日沒(méi)有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金_________元(_________/月_______________個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金_________元(_________/月_________個(gè)月);3、一次性工傷醫療補助金_________元(_________/月_________個(gè)月);申請人住院、治療_________個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理，應該支付護理費_________元(_________元/月_________個(gè)月);申請人住院共計_________天應該支付住院伙食費_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應該返還押金_________元;合計人民幣__________________元。
現具申請，請求你委依法______________。
此致
__________________勞動(dòng)爭議______________委員會(huì )
申請人：__________________
_________年_________月_________日
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