索賠申請書(shū)(15篇)
在當今社會(huì )生活中，我們會(huì )使用上申請書(shū)，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編幫大家整理的索賠申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書(shū)1
尊敬的x領(lǐng)導：
我公司車(chē)輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車(chē)輛的`正常行駛，人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見(jiàn)附表。
妥否，請領(lǐng)導批示。
申請人：xxx
20xx年x月x日
索賠申請書(shū)2
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的`事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng)）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書(shū)3
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話(huà)：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話(huà)：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的.護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：***二0一x年二月二十日
索賠申請書(shū)4
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的.修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書(shū)5
申請人：xx
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：123456789123456789
住址：xxx市xxx社區x組xx號
電話(huà)：123456789被
申請人：XX公司事實(shí)與理由
申請人xx系xx公司的.職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)xx市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書(shū)6
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢(xún)保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書(shū)7
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)
報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的'醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書(shū)8
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的.最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
索賠申請書(shū)9
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護其他權利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的.合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠申請書(shū)10
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書(shū)11
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的`全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應法律風(fēng)險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書(shū)12
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區某組某某
號電話(huà)：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的`職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書(shū)13
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村X(qián)X組XX號。聯(lián)系電話(huà)：15120xxXXX
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(cháng)。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的`辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書(shū)14
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。
事實(shí)與理由：
______年______月______日______時(shí)______分，申請人______駕駛粵______號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的'次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車(chē)人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書(shū)15
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時(shí)間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱(chēng)
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
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