慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃 篇一

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì )議精神，扎實(shí)做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：

(一)、任務(wù)目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪(fǎng)率達85%。

3.轄區內35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時(shí)。

(二)具體措施

1、有專(zhuān)人負責社區各項慢病防治工作。

2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進(jìn)一步檢查，不準開(kāi)抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實(shí)施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時(shí)處理或報告。

4、對戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%)，規范管理和隨訪(fǎng)率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個(gè)案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對重點(diǎn)人群督導訪(fǎng)視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統計成報表，按時(shí)上報。

9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢性病管理工作計劃 篇二

為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。

4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。

6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。

2、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

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