工傷保險待遇理賠標準指引

工傷保險待遇理賠標準指引

1、工傷認定(必經(jīng)程序)

親，享受工傷待遇的前提是獲得工傷認定。

1.1工傷認定單位

統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)(即杭州市人力資源社會(huì )保障局)。

1.2工傷認定的時(shí)間

用人單位需要在工傷發(fā)生之日起30日內申請;

勞動(dòng)者可以在工傷發(fā)生之日起1年內申請。

1.3工傷認定需要的資料

工傷認定應當填寫(xiě)《工傷認定申請表》，并提交下列材料：① 勞動(dòng)、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)、人事關(guān)系的其他證明材料;②醫療機構出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

1.4法律依據

①《工傷保險條例》第17條、第18條及第19條;

②《工傷認定辦法》。

2、勞動(dòng)能力等級鑒定(這是享受工傷傷殘待遇的必經(jīng)程序)

親，這是享受工傷傷殘待遇的前提條件。但這只能是構成傷殘的勞動(dòng)者才享受。

2.1鑒定的時(shí)間

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿(mǎn)(含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認的延長(cháng)期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時(shí)向設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出勞動(dòng)能力鑒定申請。

2.2鑒定機構

初次鑒定機構：杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

再次鑒定機構：浙江省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

2.3鑒定所需要的材料

勞動(dòng)能力等級初次鑒定需要勞動(dòng)者提供以下材料：①《工傷認定決定書(shū)》原件和復印件;②有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關(guān)規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;③工傷職工的居民身份證或者社會(huì )保障卡等其他有效身份證明原件和復印件;④勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )規定的其他材料。

勞動(dòng)能力等級再次鑒定需要勞動(dòng)者提供以下材料：勞動(dòng)能力初次鑒定結論原件和復印件。

2.4再次鑒定

工傷職工或者其用人單位對初次鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請再次鑒定。

2.5法律依據

①《工傷保險條例》第25條、第26條;

②《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》。

3、停工留薪待遇

3.1項目定義

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

3.2待遇標準

12個(gè)月�？梢赃m當延長(cháng)。需經(jīng)杭州市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，且最長(cháng)不超過(guò)24個(gè)月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇;工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

3.3項目基數

受傷前12個(gè)月的平均工資，實(shí)際工作期間不足12個(gè)月的以實(shí)際工作期間的平均工資為基數。

3.4支付渠道

單位。即與享受工傷待遇建立勞動(dòng)關(guān)系的單位。

3.5法律依據

《工傷保險條例》第31條。

3.6醫療費用

3.6.1掛號費

3.6.1.1標準：醫療機構收取的掛號全額

3.6.1.2基數：醫療機構收取的掛號全額

3.6.1.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.1.4法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.2住院費

3.6.2.1標準：符合工傷保險住院服務(wù)標準全額

3.6.2.2基數：工傷保險住院服務(wù)標準

3.6.2.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.2.4法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.3醫療費

3.6.3.1標準：符合工傷保險診療項目目錄的全額

3.6.3.2基數：工傷保險診療項目目錄目錄

3.6.3.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.3.4法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

3.6.4藥費

3.6.4.1標準：符合工傷保險藥品目錄的全額

3.6.4.2基數：工傷保險藥品目錄

3.6.4.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.4.4法律依據：《工傷保險條例》第29條

3.6.5交通食宿費

3.6.5.0項目定義

經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需的交通及就醫途中食宿費用。

3.6.5.1標準：參照用人單位工傷保險統籌地機關(guān)事業(yè)單位工作人員差旅費開(kāi)支規定執行

①交通費：可選擇乘坐火車(chē)(硬臥或硬座、動(dòng)車(chē)二等座、高鐵二等座)、輪船(三等艙)、客運汽車(chē)、公共汽車(chē)、軌道交通以及事先經(jīng)統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準同意乘坐的其他交通工具;

②一般為規定時(shí)間(一般不超過(guò)3天)、規定限額(伙食費每人每天50元、住宿費每天200元)

3.6.5.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.5.3法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)

④《關(guān)于公布杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)

3.6.6住院伙食補助費

3.6.6.0項目定義

伙食補助費為職工工傷住院治療(包括在統籌地區以外醫療機構住院治療工傷)期間支出的伙食費超過(guò)平常開(kāi)支水平的，對其合理的超出部分予以補償的費用。

3.6.6.1標準

職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費

浙江省原則上按當地最低工資標準的 35% 確定�；锸逞a助費按住院期間的實(shí)際天數實(shí)行定額補助，標準為每人每天15元

3.6.6.2列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.6.6.3法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第29條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)

④《關(guān)于公布杭州市職工工傷住院治療期間伙食補助費交通食宿費支付標準的通知》(杭政函[2011]99號)

3. 7、輔助器具費

3.7.0項目定義

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具產(chǎn)生的費用。

3.7.1標準

《杭州市工傷職工配置輔助器具費用限額表》列示標準的100%。

3.7.2 標準申請

①由用人單位或工傷職工向統籌地區勞動(dòng)能力鑒定機構提出，填報《杭州市工傷職工配置輔助器具確認書(shū)》;

②并附工傷認定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定書(shū)、醫療診斷證明書(shū)和有關(guān)病歷資料。

③工傷職工憑《確認書(shū)》到輔助器具配置協(xié)議機構配置輔助器具;

④超過(guò)規定使用年限，需要更換的，由本人提出，經(jīng)輔助器具配置協(xié)議機構出具更換意見(jiàn)后，用人單位或工傷職工持書(shū)面申請、原輔助器具配置機構配置說(shuō)明書(shū)報社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理確認更換手續。

3.7.3列支渠道：工傷保險基金。單位或個(gè)人墊付的，工傷認定后報銷(xiāo)。

3.7.4法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第30條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)

④《杭州市工傷職工配置輔助器具管理辦法》(杭勞社工傷[2005]192號)

3.8護理費

3.8.0項目定義

已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的工傷職工，因護理產(chǎn)生的費用。

3.8.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準

(元/月)

停工留期護理 護理人的工資標準

或同等級護工的勞動(dòng)報酬 單位

完全護理 50% 統籌地區上年度職工月平均工資 基金 1951.292

部分護理 40% 1561.033

大部分護理 30% 1170.775

3.8.2法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第32條和第31條

3.9一次性傷殘補助金

3.9.0項目定義

一次性傷殘補助金是工傷保險待遇的一種，是對因工傷致殘的勞動(dòng)者給予的一次性職業(yè)傷害補償

3.9.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 備注

十級 7個(gè)月 本人工資 基金

九級 9個(gè)月 本人工資

八級 11個(gè)月 本人工資

七級 13個(gè)月 本人工資

六級 16個(gè)月 本人工資

五級 18個(gè)月 本人工資

四級 21個(gè)月 本人工資

三級 23個(gè)月 本人工資

二級 25個(gè)月 本人工資

一級 27個(gè)月 本人工資

3.9.2法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

3.10傷殘津貼

3.10.0項目定義

一次性傷殘津貼是一至四級傷殘或者是無(wú)法安排工作的五至六級的工傷職工，依一定工資比例按月享受的津貼。

3.10.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 備注

一級 90% 本人

工資 基金 保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位;傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;

工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規定享受基本養老保險待遇;基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額

二級 85%

三級 80%

四級 75%

五級 70% 單位 五級、六級工傷職工不能被安排工作由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼的。用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會(huì )保險費。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

其傷殘津貼由用人單位按照不低于本單位職工平均工資增幅的水平同步進(jìn)行調整;用人單位職工平均工資水平下降的不作調整。

六級 60%

3.10.2法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第34條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)

3.11一次性工傷醫療補助金

3.11.0項目定義

一次性工傷醫療補助金是工傷職工因工致殘被鑒定為五、六級傷殘，經(jīng)工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，以及工傷職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘，勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險基金一次性支付的醫療保障費用。

3.11.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準(元)

五級 30個(gè)月 統籌地區上年度職工平均工資 基金 111282.5

六級 25個(gè)月 92735.42

七級 10個(gè)月 37094.17

八級 7個(gè)月 25965.92

九級 4個(gè)月 14837.67

十級 2個(gè)月 7418.833

3.11.2法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)

3.12一次性工傷就業(yè)補助金

3.12.0項目定義

一次性工傷就業(yè)補助金是工傷職工因工致殘被鑒定為五、六級傷殘，經(jīng)工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，以及工傷職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘，勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險基金一次性支付的就業(yè)保障費用。

3.12.1標準及列支渠道

等級 標準 基數 支付 2015年標準(元)

五級 30個(gè)月 統籌地區上年度職工平均工資 單位 111282.5

六級 25個(gè)月 92735.42

七級 10個(gè)月 37094.17

八級 7個(gè)月 25965.92

九級 4個(gè)月 14837.67

十級 2個(gè)月 7418.833

3.12.2法律依據

①《中華人民共和國社會(huì )保險法》第38條

②《工傷保險條例》第33條至第35條

③《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后<工傷保險條例>若干問(wèn)題的通知》(浙人社發(fā)[2011]253號)。

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