（集合）索賠申請書(shū)15篇
在當今社會(huì )生活中，申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。大家知道申請書(shū)的格式嗎？以下是小編收集整理的索賠申請書(shū)，希望對大家有所幫助。
索賠申請書(shū)1
申請人：XX
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxx
住址：XXX市XXX社區X組XX
電話(huà)：xxxxx
被申請人：XX公司
事實(shí)與理由申請人XX系XX公司的.職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)XX市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書(shū)2
保險合同編號：
申請日期：年月日
營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系電話(huà)：
代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話(huà)：
申請類(lèi)別(可多選)：□醫療類(lèi)(amr/hi/hr/phi) □非醫療類(lèi)□豁免保費類(lèi)
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時(shí)間：
意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：
受傷部位及傷勢：
請如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)
意外是否報告公安部門(mén)?口是口否
若是，請寫(xiě)明事故處理單位名稱(chēng)及地址/聯(lián)系電話(huà)：
疾病適用
本次疾病首次出現癥狀的.日期和描述：
請如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過(guò)程中有無(wú)轉院?若有，請詳述：
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或將會(huì )由法醫調查死因?
口是口否
如是，請詳述：
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱(chēng)及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )關(guān)于統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的會(huì )議精神，本公司對之前未按行業(yè)規范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶(hù)理賠時(shí)，按有利于客戶(hù)的原則處理。
索賠申請書(shū)3
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxx_系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險xxx的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxx，辦理被保險人xxx的'保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書(shū)4
情況說(shuō)明
工程名稱(chēng)：肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理
施工單位
合肥君子蘭園林工程有限公司
建設單位
肥西縣嚴店鄉人民政府
情況說(shuō)明：
1、我公司承建肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理工程，應建設單位要求，我單位人員、機械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場(chǎng)施工，因政府與當地老百姓沒(méi)有協(xié)調好，現場(chǎng)無(wú)施工作業(yè)面，導致工程停工，造成我單位很大的人工費、機械設備費的損失。
2、因為該項目是應急水利水毀修復，我單位本計劃在汛期來(lái)臨之前完成該項目，現在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內再無(wú)法開(kāi)工，我單位無(wú)法保證在汛期（每年約5月份）來(lái)臨前完成該應急水利水毀修復項目。
施工單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建設單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)5
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書(shū)6
賠償請求人：xx縣城關(guān)農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話(huà)：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(cháng)。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的事實(shí)根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917。19元、罰款22082。81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的'20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917。19元和罰款22082。81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
索賠申請書(shū)7
申請人：________________________
20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20xx年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的.運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00；
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00；
橫梁：中間部分壓損800.00；
電機上罩50.00；
包裝箱450.00；
修理設備運輸費400.00；
設備修理人工費1200.00；
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書(shū)8
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書(shū)9
事故時(shí)間：
年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間：
年 月 日 事故地點(diǎn)：
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車(chē)輛號牌 品牌車(chē)型 聯(lián)系電話(huà) 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫(xiě)內容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭議，如有不實(shí)，愿負法律責任。
甲方簽名：
乙方簽名：
丙方簽名：
索賠定損確認書(shū) 當事方 險別 被保險人名稱(chēng) 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
乙 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
丙 交強 □是；□否 □是；□否
商業(yè) □同交強險；
□其它：
注：1、協(xié)議書(shū)中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無(wú)責方信息；如為同等責任時(shí)當事人各持一份。（當事人是指事故車(chē)輛駕駛人。）；2、定損明細詳見(jiàn)保險公司查勘定損明細表。
前臺受理蓋章：
前臺復核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請書(shū)10
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長(cháng)。
申請事項
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認定的.多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)ㄞq解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書(shū)11
xx保險股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的xx險。于20xx年xx月xx日發(fā)生xxxxxxxx事故�，F我（司）在提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxxxx元（大寫(xiě)：xxxxxxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：xxxxxxxx
戶(hù)名：xxxxxxxx
帳號：xxxxxxxx
索賠人：xxxx
索賠日期：xxxxxx
索賠申請書(shū)12
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護其他權利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的.結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠申請書(shū)13
一、交通事故索賠申請書(shū)如何填寫(xiě)
申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
被申請人：
______年______月______日______時(shí)在______路段發(fā)生的______交通肇事一案已經(jīng)貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。
此致：
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機關(guān)處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關(guān)人員對損害賠償進(jìn)行調解。
2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關(guān)認為必要時(shí)可以延長(cháng)十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開(kāi)始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時(shí)間結束之日起開(kāi)始；對交通事故僅造成財產(chǎn)損失的，調解從確定損失之日起開(kāi)始。
3、經(jīng)調解達成協(xié)議的'，公安機關(guān)應當制作調解書(shū)，由當事人和有關(guān)人員、調解人簽名，加蓋公安機關(guān)印章后即行生效。公安機關(guān)應當將調解書(shū)分別送交當事人和有關(guān)人員。調解期滿(mǎn)后未達成協(xié)議的，公安機關(guān)應當制作調解終結書(shū)，由調解人簽名，加蓋公安機關(guān)印章，分別送交當事人和有關(guān)人員
4、經(jīng)調解未達成協(xié)議或者調解書(shū)生效后任何一方不履行的，公安機關(guān)不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項
1、注意交通事故的訴訟時(shí)效
交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時(shí)效是一年，一般自治療終結之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時(shí)效是兩年。
2、起訴時(shí)注意申請才財產(chǎn)保全
由于訴訟過(guò)程耗時(shí)較長(cháng),肇事方可能在訴訟過(guò)程中將肇事車(chē)輛轉移過(guò)戶(hù),造成“無(wú)財產(chǎn)可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時(shí)候申請財產(chǎn)保全可以保證判決能夠得到更好的執行.
3、申請先于執行
交通事故造成人身?yè)p害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發(fā)生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。
5、注意相關(guān)證據的保存
證據是訴訟的關(guān)鍵。發(fā)生交通事故后，應盡快與律師取得聯(lián)系，委托律師來(lái)代理索賠，可能你的索賠將會(huì )取得事半功倍的效果。
索賠申請書(shū)14
xx保險股份有限公司xx分公司：
我（司）在貴司承保的xxxx險。于xxxx年xx月xx日發(fā)生xx事故�，F我（司）提出索賠。
我司同意以xx（幣種）xxxx元（大寫(xiě)：xxxx）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：xxxx
戶(hù)名：xxxx
帳號：xxxx
索賠人：xxx
索賠日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)15
申請人：____________
性別：___
年齡：______歲
身份證號：____________
住址：____________
電話(huà)：____________
申請人：____________
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的.本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________
日期：_____年_____月_____日
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