藥品購銷(xiāo)合同書(shū)

時(shí)間:2024-02-21 12:09:41 合同范文 我要投稿
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藥品購銷(xiāo)合同書(shū)

  隨著(zhù)人們法律觀(guān)念的日益增強,合同對我們的幫助越來(lái)越大,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那么大家知道正規的合同書(shū)怎么寫(xiě)嗎?下面是小編精心整理的藥品購銷(xiāo)合同書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)1

  合同編號:_________________

  簽訂地點(diǎn):__________________

  簽訂時(shí)間:__________________

  買(mǎi)受人(簡(jiǎn)稱(chēng):甲方):___________________

  出賣(mài)人(簡(jiǎn)稱(chēng):乙方):___________________

  甲乙雙方本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則,根據《中華人民共和國民法典》等法律、法規、規章、規范性招標文件及藥品集中招標采購代理機構向乙方發(fā)出的中標通知書(shū),經(jīng)雙方協(xié)商一致,就有關(guān)事項達成如下具體協(xié)議:

  一、藥品品種、數量、價(jià)格

  (一)采購藥品品種和數量:甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規格、數量等詳見(jiàn)藥品中標品種買(mǎi)賣(mài)清單(附件一),合計:______品種為_(kāi)____個(gè),簽約金額為_(kāi)_____________元。

  合同履行中,藥品數量可按藥品中標品種買(mǎi)賣(mài)清單數量上下浮動(dòng)________%。對于需要臨時(shí)增加藥品數量的,可在24小時(shí)前書(shū)面提出。

  (二)藥品的價(jià)格

  1.在合同有效期內乙方提交藥品的價(jià)格必須是中標通知書(shū)中確認的價(jià)格,本價(jià)格為甲方的入庫價(jià)格。

  2.中標零售價(jià)格執行期間,遇國家或省價(jià)格主管部門(mén)下調價(jià)格時(shí),對未供貨部分,甲乙雙方可協(xié)商調整中標供貨價(jià)格,原則上供貨價(jià)格按零售價(jià)格下降幅度,同比例調整。

  二、質(zhì)量標準

  乙方交付的藥品必須符合國家藥典或國家藥品監督管理部門(mén)規定的標準,并與投標時(shí)的承諾相一致,附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠(chǎng)藥品批檢驗記錄或合格證?員稈槭占觳欏?

  三、藥品有效期

  (一)乙方交付藥品的有效期應與投標文件中規定的有效期相一致。

  (二)乙方所提供藥品的有效期不得少于12個(gè)______月;特殊品種雙方另行協(xié)商。

  四、包裝標準

  (一)乙方提供的全部藥品均應按國家規定的標準保護措施進(jìn)行包裝,每一個(gè)包裝箱內應附有一份詳細裝箱數量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠(chǎng)藥品批檢驗記錄或合格證(進(jìn)品藥品應提供進(jìn)口藥品注冊證和口岸藥檢所的進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)復印件,并加蓋經(jīng)營(yíng)企業(yè)公章)。如為拼裝箱件,箱內應按前述要求附有各種藥品數量單和藥品質(zhì)量證明材料復印件,并加蓋配送企業(yè)公章。

  (二)特殊要求:_____________________。

  五、配送服務(wù)

  配送由乙方負責,乙方按合同要求對甲方提供服務(wù),每次配送的時(shí)間和數量以乙方收到甲方的書(shū)面供貨通知為準。原則上在乙方收到供貨通知后36小時(shí)內送達,屬急救及加急供貨的應在4小時(shí)內送達。

  六、伴隨服務(wù)

  乙方應甲方要求提供下列伴隨服務(wù):

  (一)藥品的現場(chǎng)搬運或入庫。

  (二)提供藥品開(kāi)箱或分裝的用具。

  (三)對進(jìn)貨驗收時(shí)發(fā)現的破損、有效期少于________月或不符合特殊約定期限的藥品及其他不合格包裝藥品及時(shí)更換。

  驗收方式:____________________。

  (四)在甲方指定地點(diǎn)(甲方醫療服務(wù)范圍內)為所供藥品的臨床應用進(jìn)行現場(chǎng)講解或培訓。

  七、雙方的權利義務(wù)

  (一)甲方必須按合同約定采購中標的藥品品種;除本條第四項規定外,甲方不得采購其他非中標____________替代中標品種。

  (二)甲方須在合同規定的時(shí)間內,按實(shí)際入庫的藥品數量及時(shí)結算貨款;并在貨物驗收入庫后_____________日內結清貨款;市(地)級以上人民政府、國有企業(yè)(含國有控股企業(yè))等所屬的.非營(yíng)利醫療機構,藥品回款時(shí)間從貨到之日起最長(cháng)不得超過(guò)60天。

  (三)甲方在接收藥品時(shí),應于當______日對藥品進(jìn)行驗收入庫,對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、數量、質(zhì)量要求的部分,甲方有權拒絕接受。

  (四)甲方有證據證明乙方交付的藥品不符合質(zhì)量標準(以省、省轄市藥監部門(mén)的檢驗結果為準)或延期交貨等不按合同約定交貨時(shí),可以書(shū)面通知乙方終止該藥品的供貨;并可以采購已評定的“藥品候補品種”(附件二)中的同類(lèi)侯補藥品,當評定的藥品候補品種中選擇不出替代藥品時(shí),可以另行采購替代藥品;同時(shí)將選擇的替代中標XX名稱(chēng)、價(jià)格、數量清單或另行采購替代藥品的協(xié)議,在七______日內由甲方送醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室和藥品集中招標采購代理機構各一份備案。

  (五)乙方必須按照合同約定的藥品品種、數量、質(zhì)量要求和期限,配送中標并提供伴隨服務(wù)。

  (六)乙方應保證甲方在使用中標時(shí),不存在該藥品專(zhuān)利權、商標權或保護期等知識產(chǎn)權方面的爭議,如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔責任。

  (七)未經(jīng)醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室書(shū)面同意,甲乙雙方不得轉讓其應履行的合同義務(wù)。

  (八)乙方供應藥品在醫院使用過(guò)程中,因受舉報、抽檢等檢查出現質(zhì)量問(wèn)題,屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)責任的,被藥品監督管理部門(mén)處罰的后果,由乙方負責。

  八、違約責任

  (一)乙方提供的藥品不符合合同約定質(zhì)量、期限等要求,給甲方造成損失的乙方應當賠償損失。

  (二)乙方不履行本合同或未按合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)配送藥品或提供伴隨服務(wù),甲方可要求乙方支付違約金。乙方每延誤7______日,違約金為遲交藥品貨款的5_______%,直至交貨或提供服務(wù)為止,但違約金最高不超過(guò)遲交藥品貨款的50_______%;乙方在支付違約金后,甲方要求繼續履行合同義務(wù)的,還應當履行應盡義務(wù)。違約金不足以彌補甲方損失的,乙方應另行賠償損失。

  (三)除本合同第七條第四項約定的原因外,甲方不履行本合同或采購其他品牌的非中標替代中標品種,應按不履行本合同的藥品金額或所替代中標同數量金額的5_______%向乙方支付違約金。違約金不足以彌補乙方損失的,甲方應另行賠償損失。

  (四)甲方未在合同約定的期限內向乙方支付貨款的,乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲延支付________日,違約金為未支付貨款金額的5_______%,直至甲方支付應付貨款為止,但違約金最高不超過(guò)未支付貨款金額的__________%;當甲方未支付貨款金額達到本合同約定金額的50_______%時(shí),乙方可以書(shū)面形式通知甲方終止合同,同時(shí)書(shū)面向醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室和本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室報告。

  九、合同生效及合同有效期

  (一)本合同自雙方簽字蓋章后生效。有效期自合同生效之______日起______月。

  (二)本合同履行期滿(mǎn)_______日前,一方當事人就續約一事提出書(shū)面異議的,本合同履行期滿(mǎn)終止。雙方均未提出異議的,本合同自動(dòng)續約至下一輪招標采購合同生效之日止,由雙方在原合同上另行簽署同意續約的意見(jiàn)和新的“藥品中標品種買(mǎi)賣(mài)清單”。

  十、合同爭議解決方式

  本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決;也可以向工商行政管理部門(mén)合同調解組織申請調解。協(xié)商或調解不成的,雙方同意提交

  仲裁委員會(huì )仲裁(雙方未在本合同約定仲裁機構,事后又未達成書(shū)面仲裁協(xié)議的,可向人民法院起訴)。

  十一、其他約定事項:________________。

  十二、附則

  (一)本合同如有未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商可以簽訂藥品買(mǎi)賣(mài)合同的補充協(xié)議,補充協(xié)議不得違背招標文件及本合同的實(shí)質(zhì)性?xún)热。補充協(xié)議與合同具有同等的法律效力。同時(shí),由甲方在______日內將補充協(xié)議送醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室和藥品集中招標采購代理機構各一份備案。

  (二)本合同一式四份,甲乙雙方各執一份,藥品集中招標采購代理機構一份,醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室一份。

  (三)對故意違反本合同約定和訂立、履行合同中的違法行為,當事人應及時(shí)向本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室和工商行政管理部門(mén)書(shū)面報告。

  買(mǎi)受人:_______________

  住所:_______________

  法定代表人:_________________

  委托代理人:________________

  簽名人居民身份證號碼:________

  電話(huà):_______________

  傳真:_______________

  開(kāi)戶(hù)銀行:__________________

  帳號:_______________

  編碼:__________________

  出賣(mài)人:_______________

  住所:_______________

  法定代表人:_________________

  委托代理人:________________

  簽名人居民身份證號碼:________

  傳真:_______________

  開(kāi)戶(hù)銀行:__________________

  帳號:_______________

  編碼:__________________

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)2

  甲方:________________(供貨方)

  法定代表人:________________

  住所地:________________

  乙方:________________(購貨方)

  法定代表人:________________

  住所地:________________

  為保證藥品質(zhì)量,維護企業(yè)形象,根據《中華人民共和國藥品管理法》.

  《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》等法律法規和上級有關(guān)要求,甲乙雙方本著(zhù)合理、公平、公正的購銷(xiāo)原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂以下藥品質(zhì)量保證協(xié)議:

  一、甲方負責向乙方提供其合法的《藥品生產(chǎn)(經(jīng)營(yíng))許可證》和營(yíng)業(yè)執照和________________證書(shū)復印件并加蓋原印章。

  二、甲方若首次向乙方供貨或甲方的銷(xiāo)售業(yè)務(wù)人員變換時(shí),甲方須向乙方提供有其公司法人代表簽章的藥品銷(xiāo)售業(yè)務(wù)人員“授權委托書(shū)”原件及身份證復印件。

  三、甲方向乙方提供符合質(zhì)量標準的合格藥品,藥品的包裝、標識、說(shuō)明書(shū)等應符合國家和行業(yè)的`有關(guān)規定,其包裝能確保商品質(zhì)量和貨物運輸要求。并在運輸過(guò)程中嚴格按照包裝標識進(jìn)行,確保藥品質(zhì)量。

  四、甲方所供整件藥品內必須附藥品合格證明。

  五、甲方供應藥品的同時(shí),須提供相應的生產(chǎn)批件、質(zhì)量標準及出廠(chǎng)檢驗報告書(shū),供應進(jìn)口藥品時(shí),須提供《進(jìn)口藥品注冊證》及同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)》復印件。進(jìn)口血液制品應提供《生物制品進(jìn)口批件》和同批號的《進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)》復印件。中國香港、澳門(mén)和中國臺灣地區企業(yè)生產(chǎn)的藥品須提供《醫藥產(chǎn)品注冊證》及同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)》復印件。以上批準文件應加蓋甲方質(zhì)量管理機構原印章。

  六、甲方向乙方提供中藥材須標明品名、產(chǎn)地、供貨單位、供貨日期,中藥飲片須標明品名、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期、實(shí)行批準文號管理的中藥材和中藥飲片的品種還需標明批準文號。

  七、甲方提供的藥品質(zhì)量問(wèn)題(包括包裝質(zhì)量)而造成乙方的一切損失,由甲方負責,如雙方對藥品質(zhì)量產(chǎn)生爭議,以法定檢驗部門(mén)的檢驗報告為準。

  八、乙方在經(jīng)營(yíng)甲方提供的藥品時(shí),若發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題,應及時(shí)通知甲方并提供詳細、確定的質(zhì)量信息。配合甲方做好調查取證和善后處理工作。

  九、乙方在向甲方購進(jìn)藥品時(shí),應向甲方提供合法、有效的企業(yè)資格證書(shū)(證照復印件、加蓋乙方原印章)

  十、在銷(xiāo)售過(guò)程中,因市場(chǎng)原因造成藥品批號陳舊或滯銷(xiāo),甲方承諾給予退換貨。執行有效協(xié)議過(guò)程中,乙方未銷(xiāo)藥品的有效期小于___________個(gè)月(含__________個(gè)月),甲方經(jīng)乙方催告(乙方采用ems特快專(zhuān)遞的方式通知甲方,按照甲方住所地地址郵寄),負有處理剩余庫存的義務(wù),其因此造成的損失由甲方自行負責。藥品有效期小于__________個(gè)月(含__________個(gè)月),甲方仍未處理,該藥品由乙方自行處理,一切損失由甲方負責。

  十一、甲方通過(guò)鐵路運輸或委托運輸公司送貨;藥品在運輸途中所造成的一切損失或損壞,由甲方負責。

  十二、本協(xié)議所涉及的條款,如不違反法律法規的強制性規定,以雙方合議為準。

  十三、本協(xié)議履行地為廣東深圳市區;本協(xié)議發(fā)生糾紛解決方式,向協(xié)議履行地法院提起訴訟。

  十五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽定之日起生效,有效期一年。

  甲方:_______________(蓋章)

  乙方:_______________(蓋章)

  代表:_______________

  代表:_______________

  簽定日期:_______________

  簽定日期:_______________

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)3

  甲方:(供方)

  乙方:(需方) 簽訂日:

  一、甲、乙雙方本著(zhù)真誠合作,誠信經(jīng)營(yíng)的原則,經(jīng)協(xié)商達成藥品購銷(xiāo)合同書(shū)。雙方承諾共同遵守。如因一方違反本合同書(shū)有關(guān)條款,給對方造成損失,違約方有責任賠償對方損失。

  二、甲方向乙方提供書(shū)面購銷(xiāo)、電話(huà)購銷(xiāo)等購銷(xiāo)方式。甲方在規定藥品范圍內供應的藥品,其質(zhì)量應保證符合國家法定標準和有關(guān)質(zhì)量要求,提供的藥品必須具有批準文號、注冊商標、生產(chǎn)批號及有效期。藥品的包裝、標簽、說(shuō)明書(shū)應符合有關(guān)規定及要求。進(jìn)口藥品供加蓋企業(yè)質(zhì)管機構原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》和同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)》或通關(guān)單復印件。生物制品提供加蓋企業(yè)質(zhì)管機構原印章的《生物制品簽發(fā)合格證書(shū)》復印件,甲方因違反上述條款,引起質(zhì)量糾紛,甲方應承擔相應經(jīng)濟和法律責任。

  三、甲、乙雙方在進(jìn)行藥品購銷(xiāo)業(yè)務(wù)中,應確保藥品質(zhì)量,按生產(chǎn)、運輸、貯存、使用等環(huán)節承擔相應質(zhì)量責任。如因質(zhì)量問(wèn)題造成經(jīng)濟損失,憑法定部門(mén)出具有關(guān)票據向責任方索取賠償。質(zhì)量問(wèn)題解決前,受損方可暫扣責任方貨款或(和)責任方可預支經(jīng)費先行解決。

  雙方應積極配合,及時(shí)解決所出現的質(zhì)量問(wèn)題。

  四、依據本合同,乙方應當支付的'款項若需要通過(guò)轉賬方式,甲方同意至以下賬戶(hù)。戶(hù)名: 賬號: 開(kāi)戶(hù)行:

  五、乙方收貨后,在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現所供藥品質(zhì)量有問(wèn)題,應盡快通知甲方或向甲方查詢(xún),甲方應及時(shí)提出處理意見(jiàn)。

  六、乙方應按有關(guān)規定要求,合理儲存藥品,確保藥品質(zhì)量。因儲存不當造成的損失由乙方負責。

  七、如雙方對質(zhì)量產(chǎn)生爭議,乙方有權送到地市級以上藥監部門(mén)檢驗,藥品質(zhì)量以法定檢驗報告為準。

  八、合同一式兩份,雙方各執一份,經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。

  甲方(蓋章) 乙方(蓋章) 代表簽字: 代表簽字: 年 月 日 年 月 日

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)4

  甲方__________________

  乙方__________________

  乙方代表__________________

  本合同于______年___月___日由__________________為甲方和__________________為乙方按下述條款和前提簽訂。

  鑒于醫療機構為取得以下藥品跟隨同服務(wù)而進(jìn)行集中招標洽購,并接收了投標人對上述藥品的投標。

  本合同在此申明如下:

  1、本合同中的詞語(yǔ)和術(shù)語(yǔ)的含意與通用合同條款中定義雷同。

  2、下述文件是本合同的一局部,并與本合統一起瀏覽和說(shuō)明;

 、磐稑巳颂峤坏耐稑撕屯稑藞髢r(jià)表;

 、扑幤沸枰挥[表;

 、峭ㄓ煤贤瑮l款及前附表;

 、戎袠烁嬖V書(shū)。

  3、投標人在此保障將全體依照合同的規定向醫療機構供給藥品和伴隨服務(wù),并修補缺點(diǎn)。

  4、合同所波及的藥品詳見(jiàn)附表。

  5、本合同有效期壹年。

  合同期內,如遇國家劃定或新的`文件決定,按國度規定和新的文件決策履行。

  6、此合同一式四份,市藥品、醫療器械集中招標監視管理委員會(huì )、市醫療機構藥品集中招標治理委員會(huì ),甲方和乙方各一份。

  甲方__________________

  甲方代表_______________

  簽訂日期:______年______月______日

  乙方__________________

  乙方代表__________________

  簽署日期:______年___月___日

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)5

  本合同于______年___月___日由__________________為甲方和__________________(投標人名稱(chēng))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“投標人”)為乙方按下述條款和條件簽署。

  鑒于醫療機構為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進(jìn)行集中招標采購,并接受了投標人對上述藥品的投標(詳見(jiàn)投標報價(jià)表)。本合同在此聲明如下:

  1、本合同中的詞語(yǔ)和術(shù)語(yǔ)的含義與通用合同條款中定義相同。

  2、下述文件是本合同的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋;

 、磐稑巳颂峤坏耐稑撕屯稑藞髢r(jià)表;

 、扑幤沸枨笠挥[表;

 、峭ㄓ煤贤瑮l款及前附表;

 、戎袠送ㄖ獣(shū)。

  3、投標人在此保證將全部按照合同的規定向醫療機構提供藥品和伴隨服務(wù),并修補缺陷。

  4、合同所涉及的`藥品。

  5、本合同有效期壹年。合同期內,如遇國家規定或新的文件決議,按國家規定和新的文件決議執行。

  6、此合同一式四份,市藥品、醫療器械(耗材)集中招標監督管理委員會(huì )、市醫療機構藥品集中招標管理委員會(huì ),甲方和乙方各一份。

  甲方(蓋章)__________________

  甲方代表(簽字)_______________

  簽訂日期:______年______月______日

  乙方(蓋章)__________________

  乙方代表(簽字)__________________

  簽訂日期:______年___月___日

藥品購銷(xiāo)合同書(shū)6

  合同編號:___________

  買(mǎi)家:_____________出賣(mài)方:中外合資____藥業(yè)有限公司

  茲經(jīng)交易雙方確定,以下貨品依照以下交易條文交易量:

  第一條貨品名字及規格型號

  產(chǎn)品名____規格型號____商標logo型號____總數(企業(yè))____價(jià)格(元)____總價(jià)格(元)____備注名稱(chēng)____

  總計額度(英文大寫(xiě))RMB:____佰____拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元____角____分

  第二條品質(zhì)標準及標準規范:原裝規范,以藥檢所藥品檢驗匯報為標準。

  第三條包裝標準:原裝外包裝。

  第四條交貨時(shí)長(cháng):____________________

  第五條交貨起始點(diǎn)有方法:出賣(mài)方承擔申請辦理運送貨品到另一方地鐵站。

  第六條運輸工具及到站(港);鐵路線(xiàn)或公路貨運。站點(diǎn):____________

  第七條支付方式:________;支付時(shí)長(cháng)____________,錢(qián)款應立即匯到出賣(mài)方________賬號,不然視作沒(méi)付錢(qián)款。

  第八條送貨通知

  出賣(mài)方應隨時(shí)隨地給予補貨狀況,便于買(mǎi)家搞好提貨前準備工作。在每一次(批)發(fā)貨后賣(mài)應將送貨日期、產(chǎn)品名、產(chǎn)品數量、貨重、到站等狀況通知買(mǎi)家。

  第九條買(mǎi)方對貨品品質(zhì)及總數有質(zhì)疑,應在取貨之日起五日內向型出賣(mài)方明確提出,不然視作貨品品質(zhì)、總數合乎合同書(shū)規定。

  第十條合同違約責任:買(mǎi)家貸款逾期支付貨款,應按合同書(shū)總額度的百分之五付款出賣(mài)方貸款逾期稅款滯納金。

  第十一條不可抗拒

  保證合同項下的不可抗拒,就是指彼此在訂合同時(shí)不可以預料,對其產(chǎn)生和不良影響不可以防止不可以戰勝的事情,包含地震災害、火災事故、區域性洪水災害、颶風(fēng)及中國法律、政策法規變動(dòng)等。一方因為不可抗拒不可以執行保證合同,應在不可抗力事件出現后十五日內向型另一方給予由公證處或政府機構出示的產(chǎn)生不可抗拒力的合理證實(shí),并可以推遲執行,一部分執行或不履行保證合同。

  第十二條異議的'處理

  交易雙方就保證合同所出現的一切異議,應最先經(jīng)過(guò)友善商議處理。如商議不可以達成一致意見(jiàn),任何一方均需向出賣(mài)方所在城市人民法院或相關(guān)仲裁委員會(huì )提出訴訟,由出賣(mài)方所在城市的人民法院(或)訴訟行政機關(guān)裁定處理。

  第十三條合同的效力

  保證合同自彼此法定代理人簽字蓋章之日起起效。保證合同不可作單方改動(dòng),如一方因事轉證、變動(dòng)或消除保證合同,應經(jīng)彼此商議允許,重立協(xié)議書(shū)報備。

  第十四條保證合同一式三份,交易雙方各執一份,賣(mài)給方服務(wù)處一份以報備。

  第十五條保證合同1-15條關(guān)鍵條文不可修改,涂改無(wú)效。

  買(mǎi)家:___________出賣(mài)方:___________

  蓋章:___________簽章:___________

  日期:___________日期:___________

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