醫院患者介紹信

醫院患者介紹信范本

　　醫院患者介紹信范本（中英雙語(yǔ)）

　　介紹患者前往的醫撩機關(guān)名

　　此人在日本被診斷患有結核并正在進(jìn)行治療。由于患者不得不回國，希望回國后能給予繼續治療，并將治療經(jīng)過(guò)及結果通知元保健醫療機關(guān)。

　　元保健醫療機關(guān) 姓名

　　１）患者情報

　　姓名 結核發(fā)生動(dòng)向調查ID

　　國名 性別（１：男、２：女）

　　出生年月日 西歷 年 月 日

　　本國內住址

　　２）過(guò)去的結核治療史

　�。保┏醮沃委�、 ２）再次治療（前次處方 治療結果 ）

　　３）檢查結果

　�。保┘毦鷻z查

　　咯痰涂抹檢查結果 １：涂抹陽(yáng)性（ ） ２：陰性 ３：檢查中

　　咯痰涂抹檢查結果 １：培養陽(yáng)性 ２：陰性 ３：檢查中

　　藥劑感受性檢查結果

　�。桑危� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。遥疲� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。樱� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。牛� （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　�。玻┢渌鼨z查所見(jiàn)（HIV、肝疾患、糖尿病等）

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