事故調查報告(集錦15篇)
在當下社會(huì )，報告有著(zhù)舉足輕重的地位，我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要避免篇幅過(guò)長(cháng)。一聽(tīng)到寫(xiě)報告馬上頭昏腦漲？下面是小編整理的事故調查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
事故調查報告1
一、工地安全事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
20xx年7月13日下午17時(shí)40分左右,在xx大廈施工現場(chǎng),施工基礎樁混凝土澆灌時(shí),由于中xxxxX罐車(chē)司機xX在未明確現場(chǎng)指揮的情況下,擅自倒車(chē),在倒車(chē)時(shí)輕微擦傷xxx總公司所屬的工地工人xX頭部,雙方發(fā)生爭執,經(jīng)現場(chǎng)監理人員及甲方工程師及時(shí)制止,控制了事態(tài)進(jìn)一步擴大。由于我們沒(méi)有意識到此次安全事故的嚴重性,沒(méi)有第一時(shí)間向貴局上報。事故發(fā)生后司機報交警處理,因事發(fā)現場(chǎng)在建筑工地,交警通過(guò)110轉報市安監局。貴局接報后高度重視,x局長(cháng)親赴現場(chǎng)了解情況及指導事故善后處理工作,并親自到醫院看望傷者,傷者經(jīng)xx醫院進(jìn)行CT檢查及醫生診斷為輕微傷,傷者xX于當晚8點(diǎn)回到工地辦公室,并與司機xX在雙方自愿的情況下,當事人經(jīng)友好協(xié)商,已簽定和解《協(xié)議書(shū)》。
20xx年7月16日(周一)上午9時(shí)30分,貴局x局長(cháng)助理就上述安全生產(chǎn)事故組織我們相關(guān)單位負責人及當事者于指揮部辦公室召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )議。從這次安全生產(chǎn)事故中,也反應出我們對安全生產(chǎn)沒(méi)有高度重視,工作中存在著(zhù)許多不足之處,且本次安全生產(chǎn)事故未按規定及時(shí)上報經(jīng)貴局,施工現場(chǎng)用電亂接亂拉,施工現場(chǎng)管理混亂,現場(chǎng)存在著(zhù)安全隱患,我們今后一定要吸取教訓,加強管理,把安全生產(chǎn)放在首位,責任到每一個(gè)崗位,并堅決按貴局下發(fā)的《強制性決定書(shū)》暫時(shí)停工整頓。
二、工地安全事故發(fā)生原因:
雖然司機xX麻痹大意是本次事故發(fā)生的直接原因:但這次事故發(fā)生不是偶然的,是由于下列原因造成的:
1、現場(chǎng)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,專(zhuān)職安全員未采取嚴格控制車(chē)輛作業(yè);
2、現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境差,機械設備及臨時(shí)電線(xiàn)架設零亂;
3、現場(chǎng)文明施工差,臨時(shí)道路混亂;
4、現場(chǎng)管理人員對處理突發(fā)事件缺乏應急能力,重視不足。
三、工地安全事故處理結果:
1、工地全面停工整改,整改完畢并自檢合格后再申請復工;
2、責成事故責任人(司機xx)承擔傷者醫療費用;(已落實(shí),附雙方和解《協(xié)議書(shū)》。
3、召開(kāi)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)會(huì )議,舉一反三,要從中吸取深刻教訓;已形成《會(huì )議紀要》。
4、對施工單位安全負責人及監理單位負責人進(jìn)行警告處分;
5、要求施工單位補充調整安全生產(chǎn)應急預案,并進(jìn)行必要的演練。
四、防止類(lèi)似事件發(fā)生的`采取措施:
1、當施工現場(chǎng)發(fā)生安全事故時(shí),施工單位應按規定及時(shí)上報,并帶當事人到現場(chǎng)辦公室處理,如果發(fā)生爭執及時(shí)制止,控制事態(tài)擴大,不因小事故而引發(fā)大問(wèn)題。
2、發(fā)生事故后,各相關(guān)單位負責人必須第一時(shí)間趕到現場(chǎng),及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展,指揮搶救傷員,并視事故嚴重程度啟動(dòng)應急救援預案,事發(fā)現場(chǎng)無(wú)法控制或可能造成嚴重后果的,必須打電話(huà)向有關(guān)部門(mén)求助,并報上級主管部門(mén)。
3、事故平息后,施工單位應按規定對生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調查分析,制定防范措施,對應急預案的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評審、分析和總結,找出預案中存在的不足,并進(jìn)行評審及修訂,使以后的應急預案更加完善,遇到緊急情況能處理及時(shí)。
4、在今后的工作中,項目部要認真學(xué)習和執行有關(guān)的安全生產(chǎn)管理文件,加強安全生產(chǎn)管理工作,保證生產(chǎn)安全事故應急救援預案的可靠性,有效預防、及時(shí)控制和消除各類(lèi)不安全因素。
5、當新員工進(jìn)場(chǎng)時(shí),項目部應及時(shí)組織進(jìn)行以國家安全法律法規、企業(yè)安全制度、施工現場(chǎng)安全管理規定及各工種安全技術(shù)操作規程為主要內容的三級安全教育培訓和考核。
6、對于外來(lái)人員及車(chē)輛進(jìn)入工地,要求門(mén)衛進(jìn)行檢查登記,由項目部統一指揮管理。
7、嚴格執行國家、省、市安監局及住建部對工地現場(chǎng)安全文明施工及安全和生產(chǎn)的規定和要求,對違反者要有完善的處罰措施。
事故調查報告2
一、機動(dòng)車(chē)交通交通事故責任案件的特點(diǎn)
�。ㄒ唬C動(dòng)車(chē)交通事故責任案件數量大
道路交通案件的數量大有其多重原因，一方面公民的安全意識不強，不遵守交通規則，過(guò)馬路不看紅綠燈，甚至還有翻越隔離欄桿的行為，電動(dòng)摩托車(chē)在馬路上隨意行駛，造成事故頻發(fā)。另一方面現行《道路交通安全法》淡化了交警部門(mén)的調解職能，改變了原來(lái)的《道路交通事故處理辦法》所規定的行政調解為提起訴訟的前置條件，導致案件大量涌向法院。依某地法院為例，20xx審判年度某地法院民一庭共受理案件共計811件，其中機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛案件419件，占當年民一類(lèi)案件51%。20xx審判年度該地法院民一庭共受理案件共計730件，其中機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛案件共計362件，占當年民一類(lèi)案件50%。
�。ǘ┌讣䦟徖砥谙揲L(cháng)
依某地法院為例，20xx審判年度該地法院民一庭共受理機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛案件共計362件，其中需要傷殘鑒定以及財產(chǎn)損失鑒定的案件為270件，約占總數的3/4。這類(lèi)案件從立到審，大都經(jīng)歷較長(cháng)時(shí)間的中止程序來(lái)進(jìn)行鑒定，造成大量案件審理期限過(guò)長(cháng)。
機動(dòng)車(chē)交通事故責任一般包括人身傷害和財產(chǎn)損害，根據《民法通則》關(guān)于訴訟時(shí)效的規定，對于人身受到傷害的，一般應自醫療終結后或者作出鑒定之日起一年內起訴；對于財產(chǎn)受到損害的，一般應在二年內起訴。如果超過(guò)訴訟時(shí)效的規定，又無(wú)訴訟時(shí)效中止、中斷、延長(cháng)事由的，受害人將失去獲得法律保護的權利。在司法實(shí)踐中發(fā)生交通事故后受害方會(huì )立即向法院申請財產(chǎn)保全，防止事故責任方逃避、隱匿、轉移賠償財產(chǎn)。根據《民事訴訟法》第101條的規定，當事人會(huì )向法院提起民事訴訟，盡管此時(shí)受害方尚未醫療終結或作出鑒定。在這種情況下，法院往往會(huì )采取中止審理的方式，避免案件超過(guò)審理期限。待當事人醫療終結后有些案件還需要經(jīng)過(guò)司法鑒定這一個(gè)步驟，也就是說(shuō)治療終結后申請法院委托鑒定，無(wú)形中將該項程序納入了法庭的審理步驟。當事人的鑒定申請應當在舉證期限屆滿(mǎn)前提出。但是，如果當事人申請鑒定的事項屬于提出反駁證據、相反證據、新的證據范圍內的，提出鑒定申請的時(shí)間可不受舉證期限的限制；另外，對申請鑒定的事項涉及重大利益的，為了解決矛盾、平衡雙方利益，提出鑒定申請的時(shí)間也可不受舉證期限的限制。在審理過(guò)程中進(jìn)行司法鑒定的也不計入審限。這自然造成了案件審限過(guò)長(cháng)，因此部分機動(dòng)車(chē)交通事故案件在審理時(shí)往往會(huì )因證據來(lái)源的條件顯得較為繁瑣復雜，由簡(jiǎn)易轉為普通審理。
�。ㄈ┐蟛糠职讣鄬�(jiǎn)單，但雙方不容易達成調解
在交通事故發(fā)生后，公安機關(guān)會(huì )根據現場(chǎng)情況作出責任劃分明確的交通事故責任報告，此份報告是審理案件的重要證據之一且證明力強。在交通事故發(fā)生后，受害一方要求盡快得到賠償救治。事故責任一方以及責任主體之一保險公司則表示在責任劃分明確后進(jìn)行合理賠償。法院的審理往往就是在理清事故的責任、費用等問(wèn)題后作出裁判。在道路交通安全法實(shí)施后，該法第74條規定：對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安交通管理部門(mén)調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。根據道路交通安全法實(shí)施條例第94條的規定，當事人一致請求公安機關(guān)對交通事故損害賠償進(jìn)行調解，應當在收到交通事故責任認定書(shū)之日起十日內提出書(shū)面調解申請書(shū)。據此，可以理解為：道路交通事故發(fā)生后，當事人對交通事故損害賠償有程序選擇權，即可以選擇申請公安機關(guān)調解或向法院起訴。在審判實(shí)踐中責任主體之一保險公司也不認可調解書(shū)，交強險是一種社會(huì )性質(zhì)的保險，它區別于商業(yè)保險，不盈利、不虧損是其自身特點(diǎn)。根據道路交通安全法第75條的規定，事故車(chē)輛參加機動(dòng)車(chē)第三者責任強制保險的，由保險公司在責任限額內支付搶救費用。該法第76條規定：機動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在第三者責任強制保險責任限額內予以賠償。雖然調解書(shū)在執行上也具有同等的法律效力，但保險公司根據其自身的業(yè)務(wù)需要拒絕調解，往往雙方當事人拿到的是調解而成的判決文書(shū)。
交通事故責任糾紛案件因制度缺陷，致使的現象。
機動(dòng)車(chē)交通事故責任案件是明確的侵權案件，機動(dòng)車(chē)保險是典型的合同案件，二者屬于兩種案由。但為提高審判效率，保障當事人權利。在審判實(shí)踐中法院往往追加機動(dòng)車(chē)責任方投保的保險公司為被告直接參與機動(dòng)車(chē)交通事故案件的審理，雖然有法釋【20xx】19號最高人民法院的司法解釋作為依據，但法理依據欠缺。
案件自身特點(diǎn)（在這個(gè)鏈條中涉及到案件當事人、公安機關(guān)、醫療機構、司法工作人員、鑒定機構、審判組織、以及執行機構的參與其中）及監督制度缺失，造成因交通事故各個(gè)環(huán)節多又缺乏制度約束，各個(gè)環(huán)節的機構又很難統籌的達成更高的監督體制。造成部分司法及保險機構工作人員利用法律漏洞（即不違法法律法規的前提下）而進(jìn)行牟利的現象時(shí)有發(fā)生。
目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趨勢）已經(jīng)出現部分人員通過(guò)先行墊付治療費用而盈利的現象。即機動(dòng)車(chē)交通事故受害方在未得到賠償又等不到法院判決執行款的情況下，部分人員提供先行墊付治療費用，待判決生效后提取賠償執行款中除治療費用外更多的利益。
二、法院在審理道路交通事故案件中遇到的問(wèn)題
�。ㄒ唬┎糠职讣^為復雜，需要具有經(jīng)驗的法官加以審理
機動(dòng)車(chē)交通事故案件雖然大部分是經(jīng)公安機關(guān)交通事故責任劃分權責明確的案件，但在實(shí)踐中還存在很多復雜情形例如：判定未辦理過(guò)戶(hù)手續的車(chē)輛買(mǎi)受人、受贈人責任問(wèn)題；判定車(chē)輛掛靠人、承租人、承包經(jīng)營(yíng)人責任問(wèn)題；判定車(chē)輛借用人責任問(wèn)題；判定駕駛員的責任問(wèn)題；判定車(chē)輛被盜搶后的責任承擔問(wèn)題；判定車(chē)輛維修人、保管人的責任問(wèn)題；判定學(xué)習駕駛員在駕駛培訓機構學(xué)習期間發(fā)生事故的責任問(wèn)題；判定道路施工人、道路產(chǎn)權人、維護人責任問(wèn)題；判定行為人的違法占用道路從事非交通活動(dòng)，或者破壞道路及道路配套設施的問(wèn)題；判定無(wú)償搭乘人責任問(wèn)題等情況，這需要富有經(jīng)驗的法官結合案件實(shí)際情況運用法律加以解決。
�。ǘC動(dòng)車(chē)交通事故案件數量大，審判人員短缺，案件審理期限長(cháng)且不易調解
機動(dòng)車(chē)交通事故案件數量大，通過(guò)數據已經(jīng)充分顯現出來(lái)。法院審判人員在未增加的前提下在審理此類(lèi)案件中面臨較大壓力。雖然有些案件案情相對簡(jiǎn)單，但因機動(dòng)車(chē)交通事故案件的自身特點(diǎn)造成審理期限過(guò)長(cháng)且案件往往不能以調解結案。這樣為審判工作帶來(lái)很大不便，往往案件當年立案不能在當年審理結案變成積案轉而給第二年的工作造成負擔，影響法院的綜合指標。
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當事人在道路交通事故案件中有《交強險條例》等相關(guān)法律、法規的保障，但在實(shí)踐中往往有很多事故責任者是未參加保險的司機或是摩托車(chē)駕駛人員，案件發(fā)生后有些人員責任方或逃逸或下落不明，有些人員在事故發(fā)生后自身受傷需要治療，沒(méi)有能力對被害人進(jìn)行賠償。往往原告拿著(zhù)法院生效的判決書(shū)對責任人不能執行，案件只能中止執行。
�。ㄋ模C動(dòng)車(chē)交通事故責任案件在實(shí)踐中已經(jīng)形成了固有鏈條以及審理模式，在法律法規未作改進(jìn)的情況下很難對案件進(jìn)行快審快結機動(dòng)車(chē)交通事故案件的審理依據是現有的法律法規在實(shí)踐中已經(jīng)形成了固有的模式。在這個(gè)鏈條中涉及到案件當事人、公安機關(guān)、醫療機構、司法工作人員、鑒定機構、審判組織、以及執行機構的參與，可以說(shuō)動(dòng)一發(fā)便觸動(dòng)全身。在現有的法律法規的執行下，這些人員及部門(mén)的存在是不可或缺的。為保障案件的公正，提高案件審判效率質(zhì)量，即使通過(guò)加強管理，調配人員提高某一個(gè)環(huán)節也難以追趕上這類(lèi)案件增長(cháng)的速度。
三、解決問(wèn)題的辦法和一些思考
任何一項好的措施或者制度都是針對問(wèn)題產(chǎn)生并隨著(zhù)事物的'發(fā)展而隨之變化，應以疏導為主，防治為輔。機動(dòng)車(chē)交通事故案件隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展產(chǎn)生新的規律。因此找到這一規律才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，我們還應大力加強對人民群眾對交通安全的意識，完善法律法規從而達到解決問(wèn)題的辦法。
機動(dòng)車(chē)交通案件的審理模式以及這一鏈條是在處理問(wèn)題過(guò)程中運用法律與實(shí)踐結合形成的，它已經(jīng)形成了穩定模式。問(wèn)題也突顯出來(lái)，針對法院的實(shí)際情況，可以通過(guò)優(yōu)化環(huán)節，達到更好的效果。
思考一案件繁簡(jiǎn)分流，以一個(gè)審判庭為例，這個(gè)審判庭共9人在面對基數龐大的道路交通事故審理案件中，會(huì )遇到案件審理周期平均分攤在這9個(gè)人身上，盡管有大部分案件是權責明確極易審理的機動(dòng)車(chē)交通事故案件，與此同時(shí)這9個(gè)人還負責審理較為復雜的合同及土地糾紛等一系列民事糾紛案件上，每名審判人員都要經(jīng)過(guò)很長(cháng)審理周期才能將案件審理完畢。這樣造成案件無(wú)奈的積壓，若能根據案件情況，劃分出容易和復雜交通事故案件，由1-2名經(jīng)驗豐富的審判人員集中負責這項工作，將審理周期長(cháng)的交通事故案件由這幾名同志負責處理，進(jìn)而讓其余審判員從案件簡(jiǎn)單且周期長(cháng)得案件中解放出來(lái)審理其他案件，也許會(huì )在審判工作中達到很好的效果。但這個(gè)辦法在實(shí)際中也會(huì )存在很大的弊端，在整體上看，案件依舊滯留在我院只是將此類(lèi)轉移到幾個(gè)人員那里去；這樣做也會(huì )造成權利過(guò)于集中，審判工作中會(huì )產(chǎn)生帶有個(gè)人色彩較濃不良的慣性。此法在實(shí)際操作中能不能達到很好的效果，還需進(jìn)一步實(shí)踐�？梢钥紤]定崗不定員的交流辦法加以改進(jìn)。
思考二案件審理前置，在司法實(shí)踐中也有部分法院成立機動(dòng)車(chē)交通事故法庭，將此機構直接設立在公安機關(guān)的交警部門(mén)，這樣做會(huì )使當事人在交通事故發(fā)生后不久就能拿到具有法律效力的裁判文書(shū)，簡(jiǎn)化了訴訟程序。但這一制度并不適合全部法院，區域內道路交通事故案件的發(fā)生具有多樣性、地域性、行政行為先行且分布不均等諸多特點(diǎn)。在操作過(guò)程中需要結合本地實(shí)際情況加以運用。
思考三嚴控收案范圍，為提高案件審理的效率，部分法院采取限制機動(dòng)車(chē)交通事故案件的收案范圍，即明確凡此類(lèi)案件如原告未治療終結或提出訴前保全便不予立案，其目的就是為了防止部分案件原告在事故發(fā)生后就立即立案而在醫院接受長(cháng)時(shí)間的治療，造成案件中止、積壓。表面上降低了部分案件的收案數量，但于法無(wú)據。造成此類(lèi)案件社會(huì )上的積壓，也不利于社會(huì )穩定，效果不佳�？梢赃M(jìn)一步改進(jìn)為嚴控收案范圍的同時(shí)擴大現予執行的受案范圍。
思考四加強業(yè)務(wù)培訓。在審判工作中更應加大對審判人員的業(yè)務(wù)培訓以應對復雜多樣的機動(dòng)車(chē)交通事故案件�？梢约哟笃胀ò讣�(jiǎn)易審理的模式，將雙方爭議不大且權責明確的機動(dòng)車(chē)交通事故案件進(jìn)行普通案件簡(jiǎn)化審理，做到案件的快審快結。
將機動(dòng)車(chē)交通事故的責任計算設置成如同規范化公式模式上來(lái)，并待有一定幅度的自由裁量權。這樣可以使案件在審理時(shí)更為簡(jiǎn)便。
思考五完善法律法規。在審理機動(dòng)車(chē)交通事故案件中，審判人員適用的主要法律、司法解釋是《民法通則》、《道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干法律解釋》。這些法律法規可操作性強，但取消了調解前置環(huán)節，造成大量此類(lèi)案件涌入法院�！肚謾嘭熑畏ā返炔糠中路m然實(shí)施，但在審判實(shí)踐中缺少可操作性的司法解釋。改進(jìn)這一方面的工作。完善交通法規中關(guān)于保險規定及執行法規，增強力度。擴大將可能造成機動(dòng)車(chē)交通事故的機動(dòng)車(chē)輛及駕駛人員納入到強制保險的范圍，使得這一社會(huì )性質(zhì)的保險能更大的發(fā)揮作用，解決針對機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛中受害人這一弱勢群體的救治。
事故調查報告3
20xx年8月21日,航城街道深圳機場(chǎng)碼頭貨運區發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的要求,由區應急管理局牽頭,機場(chǎng)公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場(chǎng)監管局、區總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員參與,組成事故調查組,并邀請區監委派人參加,展開(kāi)事故調查處理工作�，F調查組對本起事故調查完畢,具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統一社會(huì )信用代碼:91440300326702248J,公司類(lèi)型:有限責任公司,住所:深圳市前海深港合作區前灣一路1號A棟201室,公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機場(chǎng)港務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)機場(chǎng)港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統一社會(huì )信用代碼:914403001922041467,公司類(lèi)型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區福永街道機場(chǎng)南路機場(chǎng)碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1. 20xx年6月20日,機場(chǎng)港務(wù)公司通過(guò)招投標方式引進(jìn)龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機場(chǎng)碼頭建材、木材類(lèi)堆場(chǎng)堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場(chǎng)20000平方米、現有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場(chǎng)地350平方米、配備非專(zhuān)屬使用的碼頭40噸門(mén)座式吊機一臺及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車(chē)兩臺。
2.涉事設備概況:涉事設備為MQ型港口門(mén)座式起重機,20xx年1月5日制造,設備編號:47104403002010000471,設備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉速度1rpm、大車(chē)運行速度25m/min,設備登記單位為深圳市機場(chǎng)(集團)有限公司,該設備使用地點(diǎn)為深圳市機場(chǎng)碼頭,目前按照《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年8月21日8時(shí)許,龍海物流公司主管張云韜安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門(mén)座式起重機司機)來(lái)到深圳機場(chǎng)碼頭貨運區1號碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當天工作內容是要將貨船內的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車(chē)上。陳軍負責駕駛門(mén)座式起重機,韋海勇負責信號指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內負責掛吊鉤(將起重機吊鉤勾進(jìn)鋼卷內)。8時(shí)40分許,船艙內的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內后,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡(jiǎn)稱(chēng)涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷發(fā)生轉動(dòng),轉動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷。???
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設備安全檢驗研究院提供的《門(mén)座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場(chǎng)碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報告》結論:(1)涉事門(mén)座式起重機檢驗結論為合格;(2)涉事門(mén)座式起重機未見(jiàn)損壞。
3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區域位于起重機吊臂半徑范圍內。
4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側緊貼艙壁,左側緊鄰另一鋼卷,當涉事鋼卷轉動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí),因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證(項目代號Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門(mén)座式起重機司機證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的操作負責。無(wú)論何時(shí),當懷疑有不安全情況時(shí),司機在起吊物品前應和管理人員協(xié)商”的規定。
7.龍海物流公司未安排專(zhuān)門(mén)人員對事故吊裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒(méi)有培訓記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場(chǎng)港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對涉事吊裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開(kāi),賀蘇堂隨即倒在船艙內并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110,約過(guò)了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫院搶救,后其經(jīng)搶救無(wú)效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書(shū)》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣117萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng),擺動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無(wú)證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。
2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場(chǎng)港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對涉事吊裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監管。
(三)事故性質(zhì)
調查組認為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、公司及其負責人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)。
(一)事故責任單位
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2.機場(chǎng)港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位,機場(chǎng)港務(wù)公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對涉事吊裝作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
(二)事故責任人
1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無(wú)證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場(chǎng)分局依法對其進(jìn)行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的`情況下起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場(chǎng)分局依法對其進(jìn)行處理。
4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場(chǎng)分局依法對其進(jìn)行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,應對本起事故負直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責任。
6.機場(chǎng)港務(wù)公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現場(chǎng)未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:
1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,建立健全安全生產(chǎn)各項規章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應急救援預案,并及時(shí)進(jìn)行演練。
2.召開(kāi)事故警示教育會(huì ),加強對員工安全教育和培訓,提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產(chǎn)規章制度與操作規程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規程的行為。
3.加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時(shí)整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。
4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機場(chǎng)港務(wù)公司應吸取本起事故的深刻教訓,進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理,嚴格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調和管理,并簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規程作業(yè)。
事故調查報告4
1.事故名稱(chēng)(簡(jiǎn)題)____違章觸電事故 事故編號：
2.事故單位全稱(chēng)：_____電業(yè)局__農電所 地址_______
3.業(yè)別： 供電企業(yè) 省電力公司(直屬公司)： 上級主管單位：___電業(yè)局
4.事故發(fā)生時(shí)間xxx年xx月x日xx時(shí)xx分
5.事故類(lèi)別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業(yè)，觸電死亡
6.事故傷亡情況：死亡1人
7.事故的經(jīng)過(guò)、原因、直接經(jīng)濟損失:
xxx年x月x日下午x時(shí)x分xx口頭安排xx、xx去xxx路與xx路十字路口拆解路燈電纜接頭。xx_開(kāi)車(chē)拉xx到現場(chǎng)路燈控制箱后，xx下車(chē)后拉開(kāi)控制箱內電源總開(kāi)關(guān)，等修配廠(chǎng)工作人員來(lái)。此時(shí)xx車(chē)路過(guò)，看見(jiàn)路口交通指揮信號燈不亮(此信號燈電源接在總開(kāi)關(guān)負荷側)，就問(wèn)xx，xx說(shuō)：“控制箱電源總開(kāi)關(guān)拉了”，xx說(shuō)：“你去把控制箱電源總開(kāi)關(guān)合上，再把其余三路控制路燈的電源開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”。王波就去控制箱操作，xx開(kāi)車(chē)跟了過(guò)去，王波合上控制箱總開(kāi)關(guān)，交通指揮信號燈就亮了。xx對王波說(shuō)：“你把控制路燈電源那三路開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”xxx側身說(shuō)道：“我知道了”。這時(shí)xx看到交通指揮信號燈是綠燈，就開(kāi)車(chē)離開(kāi)了。由于路燈時(shí)間控制開(kāi)關(guān)在合閘位置，下邊西側的一個(gè)開(kāi)關(guān)也在合閘位置。(此開(kāi)
關(guān)正是xx和xx工作地段電纜電源控制開(kāi)關(guān))。xx就去和xx開(kāi)始拆除路燈電纜導線(xiàn)接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，xx用右手去摸拆開(kāi)絕緣膠帶的導線(xiàn)接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時(shí)xx也趴在裸露的線(xiàn)頭上。這時(shí)xx正好到現場(chǎng)送膠帶，發(fā)現xx趴在電線(xiàn)上、立即拉xx的衣服把他翻過(guò)來(lái)，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現xx右手也握著(zhù)導線(xiàn)，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由于xx左右手分別抓住裸露的兩根導線(xiàn)致使電流通過(guò)杜波的心臟，(兩根導線(xiàn)間電壓為220V)。在xx脫離電源后，xx立即對王波進(jìn)行口對口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘后陳__開(kāi)車(chē)路過(guò)現場(chǎng)，看到不少人圍觀(guān)，就下車(chē)查看，看見(jiàn)xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
8.防止事故重復發(fā)生的對策( )，執行人、完成期限以及執檢查人：
1)加強檢修現場(chǎng)安全措施執行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(xiàn)(使用個(gè)人保安線(xiàn))就進(jìn)行工作。
2)針對低壓作業(yè)麻痹思想，展開(kāi)學(xué)習。加大員工技術(shù)培訓和培訓，提高員工技術(shù)水平和安全意識。
9.事故的'責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)：
1)當事人xx、xx低壓維修作業(yè)，未按照《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規程》線(xiàn)路部分“在電力線(xiàn)路上工作，保證安全的技術(shù)措施停電、驗電、裝設接地線(xiàn)、使用個(gè)人保安線(xiàn)、懸掛標志牌和裝設遮攔(圍欄)。進(jìn)行配電設備停電作業(yè)前，應斷開(kāi)可能送電到待檢修設備、配電變壓器各側的所有
線(xiàn)路(包括用戶(hù)線(xiàn)路)斷路器(開(kāi)關(guān))、隔離開(kāi)關(guān)(刀閘)和熔斷器，并驗電、接地后，才能進(jìn)行工作”。而當事人xx、xx違章作業(yè)，王波工作中操作開(kāi)關(guān)后、沒(méi)有驗電、使用個(gè)人保安線(xiàn)等安全技術(shù)措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于xx兩手同時(shí)分別握住兩根導線(xiàn)。以至于觸電后，沒(méi)有立即脫離電源。
3)xxx未執行《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規程》線(xiàn)路部分中的規定“任何人發(fā)現違反本規程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復作業(yè)”。未發(fā)現和制止xx、xx違反安規違章作業(yè)的行為。
處理意見(jiàn)：
依據xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時(shí)拉錯開(kāi)關(guān)、沒(méi)有驗電、使用個(gè)人保安線(xiàn)等安全技術(shù)措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責任。電工xxx違章作業(yè)，對安規學(xué)習不徹底，沒(méi)有發(fā)現違章作業(yè)，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。xxx所副所長(cháng)xx在工作現場(chǎng)讓杜波合上控制箱總開(kāi)關(guān)后，沒(méi)有監督王波拉開(kāi)路燈電源的三個(gè)控制開(kāi)關(guān)，也沒(méi)有檢查工作現場(chǎng)的安全措施，監管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過(guò)處分，并處以罰款8000元。所長(cháng)xxx作為xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。
10.事故調查組人員名單：
事故單位負責人：
主持事故調查單位負責人： 主持事故調查單位蓋章： 日期：xxxx年x月x日
事故調查報告5
時(shí)間： 20xx年6月30日下午5時(shí)左右
地點(diǎn)：公司辦公樓后
事故概況：
20xx年6月30日下午5時(shí)左右，辦公樓線(xiàn)路安裝人員在調整旋轉云梯時(shí)，發(fā)生云梯傾倒，導致事故發(fā)生。事故造成兩人不同程度受傷。
一、施工基本情況
由于公司辦公樓自從公司改制以來(lái)，未對整個(gè)線(xiàn)路進(jìn)行更新，近幾年來(lái)連續發(fā)生燒電機、燒電腦、燒空調、停電等事件。經(jīng)公司相關(guān)領(lǐng)導研究決定，對公司辦公樓線(xiàn)路進(jìn)行整修、改造、升級。辦公室于20xx年5月中旬讓資產(chǎn)部機電工程師z制定線(xiàn)路整改方案，后經(jīng)辦公室與資產(chǎn)部負責人共同協(xié)商決定，由資產(chǎn)部z和三分公司機修組z五人完成此項工程。工程安裝施工由d負責，需要人員時(shí)由辦公室協(xié)調抽調。
二、事故經(jīng)過(guò)及施救情況
�。ㄒ唬┦鹿式�(jīng)過(guò)
20xx年6月30日下午3時(shí)，施工人員從一分公司倉庫調運電纜線(xiàn)62米。4時(shí)左右開(kāi)始安裝施工，由于作業(yè)人員少，d決定由z兩人在云梯上負責托拽電纜線(xiàn)放入線(xiàn)槽內，a負責扶云梯，他在地面上負責輸送電纜。在施工過(guò)程中由于云梯上作業(yè)人員托拽電纜線(xiàn)困難，云梯下的旋轉輪子在后邊，往前推不動(dòng)云梯，z決定調整一下云梯，便推動(dòng)云梯進(jìn)行調頭。由于的路面不平，一個(gè)人又推不動(dòng)，其他作業(yè)人員打算放棄，但a仍然堅持用力推云梯旋轉掉頭，在他推云梯轉動(dòng)時(shí)突然云梯發(fā)生傾倒，導致云梯和作業(yè)人員一起跌倒在地上。作業(yè)人員z在跌落中與云梯和地面發(fā)生碰撞，致使兩人不同程度受傷。
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發(fā)生事故后，現場(chǎng)作業(yè)人員a，立即壓住c眼角眉上碰破的傷口，d并立即打電話(huà)聯(lián)系公司救護車(chē)。安全部人員立即叫上救護車(chē)，和現場(chǎng)人員用擔架將c擇抬到車(chē)上，送往東崖底醫院進(jìn)行檢查治療。在醫院經(jīng)f副總經(jīng)理、g總工程師、h副總經(jīng)理決定，將c送往縣中醫院做個(gè)腦CT檢查，進(jìn)一步查看有無(wú)其它傷情。
�。ㄈ┦軅藛T情況
1、姓名：c；工種：資產(chǎn)部科員；傷害程度：右眉上方碰傷、腿部胳膊部分輕微碰傷；現已出院。
2、姓名：l；工種：三分公司機修組修理工；傷害程度：左手腕處扭傷；未住院。
三、事故原因及性質(zhì)
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施工作業(yè)人員c違章操作，在云梯上有作業(yè)人員時(shí)移動(dòng)調整云梯，是事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
1、現場(chǎng)監督管理不到位。d作為施工作業(yè)的負責人，明知在作業(yè)人員少的情況下高空架線(xiàn)存在安全問(wèn)題，為完成安裝任務(wù)仍安排作業(yè)，導致作業(yè)過(guò)程中云梯的監護、移動(dòng)存在不安全因素，是事故發(fā)生的一個(gè)根本原因。
2、作業(yè)人員安全意識差。a在移動(dòng)、調整云梯時(shí)沒(méi)有慎重考慮云梯上的人員是否安全，盲目進(jìn)行調整云梯方向。云梯上的'c、魏晉在作業(yè)時(shí)沒(méi)有系安全帶，負責人沒(méi)有強制督促他們系安全帶。說(shuō)明作業(yè)人員的安全意識不強，自我保護意識差，是事故發(fā)生的一個(gè)主要原因。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
通過(guò)事故的調查分析，認為本次事故屬于責任事故。
四、對有關(guān)責任人的處理意見(jiàn)
按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，依據公司制定的《三違處罰細則》等有關(guān)規定，通過(guò)事故調查和原因分析，對事故相關(guān)責任人提出以下處理意見(jiàn)：
1、作業(yè)人員a違章操作移動(dòng)調整云梯方向導致發(fā)生事故，建議對其罰款300元。
2、d是施工負責人，對施工現場(chǎng)管理不到位、安全措施落實(shí)不到位，對本次事故負有領(lǐng)導責任，建議對其罰款200元。
五、防范措施
為了從事故中吸取教訓，提高防范能力，強化現場(chǎng)安全管理，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。通過(guò)對事故原因的調查、現場(chǎng)了解分析，提出如下防范措施。
1、強化對作業(yè)人員安全教育，提高作業(yè)人員安全意識。特別對臨時(shí)性施工作業(yè)人員，在施工作業(yè)前進(jìn)行作業(yè)前安全教育，增強安全意識，提高預防事故能力，杜絕違章作業(yè)。
2、加強現場(chǎng)安全管理，合理組織安排施工。認真檢查作業(yè)過(guò)程中的設備、設施存在的危險因素，嚴格現場(chǎng)安全監督；在安全的條件下合理安排施工作業(yè)，杜絕盲目安排作業(yè)、違章指揮作業(yè)。
3、加強督促檢查作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中勞動(dòng)保護用品的正確佩戴和使用，確保勞保用品使用到位。
20xx年7月5日
事故調查報告6
根據交通運輸部《關(guān)于開(kāi)展20xx年全國交通運輸行政執法評議考核工作的通知》（交政法發(fā)[20xx]94號）要求和《交通運輸行政執法評議考核規定》（部令20xx年2號），結合我省交通運輸系統實(shí)際，制定本方案。
一、評議考核的意義和目標
行政執法評議考核是評價(jià)交通運輸行政執法隊伍執法工作情況，檢驗執法部門(mén)和執法人員是否正確行使執法職權和全面履行法定義務(wù)的重要機制，是推行行政執法責任制承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節，對進(jìn)一步促進(jìn)依法行政，提高交通運輸行政執法水平和管理能力，具有重要意義。通過(guò)開(kāi)展全系統行政執法評議考核工作，全面系統地考查交通運輸各行業(yè)各地區行使行政執法職權、履行法定義務(wù)的情況，通報不規范執法案例，端正執法人員執法理念，規范執法行為，整頓執法作風(fēng)，保障交通運輸法律、法規、規章的正確實(shí)施，營(yíng)造良好的法治交通環(huán)境。
二、評議考核的內容和標準
本次評議考核以交通運輸行政許可工作為重點(diǎn)內容，全面考評20xx年以來(lái)全省各級交通運輸部門(mén)和行政執法機構依法辦理行政許可，實(shí)施行政處罰、行政強制，處理舉報投訴、行政復議、行政訴訟、國家賠償、控告申訴案件，以及開(kāi)展執法監督和執法責任追究工作的情況。通過(guò)查閱20xx法治工作檔案、執法制度建設文件和執法案卷，按照《交通運輸行政執法評議考核規定》，對全省交通運輸行政執法部門(mén)和行政執法人員行使行政執法權和履行法定義務(wù)的情況進(jìn)行考評。
行政執法評議考核基本標準是：行政執法主體合法；執法內容符合執法權限，適用執法依據適當；行政執法行為公正、文明、規范；行政執法決定的內容合法、適當；行政執法程序合法、規范；法律文書(shū)規范、完備。
評議考核實(shí)行百分制量化考核，具體評分標準以《交通運輸行政執法評議考核工作督查評分表》明確的項目和內容為準。各單位應結合行業(yè)和地區實(shí)際，細化項目、量化指標，制定具體的自查評分標準。
三、評議考核組織形式
此次全省交通運輸行政執法評議考核工作采取行業(yè)及單位自評、廳重點(diǎn)抽查、部督導檢查相結合的方式進(jìn)行。省道路運輸管理局、省水運管理局（地方海事局）、省公路路政管理總隊、省交通基建工程質(zhì)量監督站和各市州交通運輸局分別組織本行業(yè)、本地區的自評工作。重點(diǎn)抽查工作由廳政策法規處組織實(shí)施，隨機確定部分基層行政執法單位，分組進(jìn)行抽查。在行業(yè)自評、省廳重點(diǎn)抽查的基礎上，根據交通運輸部督導檢查具體安排，隨時(shí)做好迎接部督導檢查準備工作。
四、評議考核工作步驟
�。ㄒ唬┙M織動(dòng)員階段（5月份）
各地、各單位要按此方案，結合行業(yè)、地區和本單位實(shí)際，制定具體的評議考核工作實(shí)施方案，細化考核項目，明確考核范圍、程序、標準和組織方式、評分辦法、獎懲措施等，充分做好安排部署和動(dòng)員工作，并于5月底前將評議考核具體實(shí)施方案報廳政策法規處。
�。ǘ┳栽u工作階段（6月至9月）
廳屬各行業(yè)主管單位、各市州交通運輸局負責組織本行業(yè)、本地區的`自評工作，根據各自制定的評議考核實(shí)施方案開(kāi)展自評工作，將自評結果在本行業(yè)、本地區范圍內進(jìn)行通報，對考評結果優(yōu)秀的單位予以表?yè)P，對考評結果不達標的單位提出整改要求，特別是對于出現《交通運輸行政執法評議考核規定》第十五條中不達標情況的要給予通報批評，限期進(jìn)行整改。廳屬各行業(yè)主管單位、各市州交通運輸局要對本次評議考核情況進(jìn)行歸納、分析、匯總，肯定成績(jì)，找出問(wèn)題，提出進(jìn)一步推進(jìn)評議考核工作和依法行政工作的意見(jiàn)和建議，形成自評報告報廳政策法規處。
�。ㄈ┏椴楣ぷ麟A段（7月至10月）
廳將組成檢查組，結合各地、各單位自評情況，隨機選擇基層執法機構進(jìn)行抽查。抽查內容主要包括自評工作的組織領(lǐng)導和工作推行情況，以及基層執法單位依法行政工作開(kāi)展情況。組織領(lǐng)導和工作推進(jìn)情況主要包括健全組織機構、明確領(lǐng)導責任、落實(shí)工作人員、落實(shí)工作經(jīng)費、制定行政執法評議考核的具體實(shí)施方案以及考核工作的開(kāi)展情況。依法行政工作情況主要包括行政許可、行政處罰、行政強制、舉報投訴案件的辦理情況，規范性文件的清理及修訂情況，20xx年全省交通運輸行政執法監督檢查中存在問(wèn)題的整改情況，法制宣傳教育的開(kāi)展情況等。
抽查采取參與所在單位自評工作、走訪(fǎng)調查、抽查行政執法案卷和工作臺帳等方式，綜合測評行政執法部門(mén)的行政執法情況和評議考核工作的開(kāi)展情況，交流評議考核工作取得的經(jīng)驗和存在的問(wèn)題。
�。ㄋ模┛偨Y迎檢階段（7月至11月）。
抽查工作結束2周后，各檢查組向廳政策法規處提交本組評議考核工作報告，廳政策法規處將根據抽查情況，總結我省交通運輸行政執法評議考核工作，將本次評議考核情況報交通運輸部，并在全系統內進(jìn)行通報，及時(shí)推廣評議考核中好的經(jīng)驗和做法，對評選為全省交通運輸行政執法評議考核優(yōu)秀單位進(jìn)行通報表彰。對評議考核中發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)予以糾正或責令限期整改，做好迎接部督導檢查的各項準備工作。
五、評議考核的獎勵
廳屬各行業(yè)主管單位在自評的基礎上，從交通運輸行政執法成績(jì)突出、考評結果為優(yōu)秀的單位中，向省廳各推薦2個(gè)交通運輸部行政執法評議考核優(yōu)秀候選單位，省廳從中向交通運輸部考核推薦執法評議考核優(yōu)秀單位。省道路運輸管理局、省公路路政管理總隊向省廳推薦全省交通運輸行政執法評議考核優(yōu)秀單位各10個(gè)，省水運管理局（地方海事局）、省交通基建工程質(zhì)量監督站各推薦3個(gè)，各市州交通運輸局各推薦2個(gè)，省廳將根據自評和抽查情況，研究確定20xx年全省交通運輸行政執法評議考核優(yōu)秀單位進(jìn)行表彰。執法評議考核推薦材料包括推薦表、執法評議考核自評報告（附評分表）各一式兩份，于10月30日前報廳政策法規處。
六、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，嚴密部署。
執法評議考核是開(kāi)展執法監督的有效手段，是加強交通運輸行政執法監督，落實(shí)執法責任制，規范執法行為，促進(jìn)依法行政的重要舉措。全省交通運輸行政執法部門(mén)和單位要充分認識開(kāi)展交通運輸行政執法評議考核工作的重要性，加強領(lǐng)導、精心組織，明確專(zhuān)人負責，認真開(kāi)展自評工作，做好迎接省廳重點(diǎn)抽查和交通運輸部督導檢查工作，確�？荚u工作的順利實(shí)施。
�。ǘ┩怀鲋攸c(diǎn)，力求實(shí)效。
要以交通運輸行政許可工作實(shí)施情況為重點(diǎn)，本著(zhù)實(shí)事求是、客觀(guān)公正、有錯必糾、獎罰分明的原則，全面考核行政執法工作，確�？荚u工作取得實(shí)效。要深入調查研究，認真總結經(jīng)驗，查找存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。通過(guò)獎勵、整改、問(wèn)責、糾錯等手段，提高評議考核的實(shí)際效果，促進(jìn)嚴格執法、公正執法、文明執法和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
�。ㄈ┲�(zhù)眼長(cháng)遠，完善機制。
要結合此次考評工作不斷創(chuàng )新考評辦法，實(shí)行日�？荚u、階段考評與考評相結合，常態(tài)考評、動(dòng)態(tài)考評和實(shí)時(shí)考評相結合，逐步完善行政執法評議考核制度，建立長(cháng)效機制，促進(jìn)交通運輸行政執法評議考核的科學(xué)化、制度化、規范化。
事故調查報告7
20xx年6月5日凌晨1時(shí)左右，位于山東省臨沂市臨港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的金譽(yù)石化有限公司裝卸區的一輛運輸石油液化氣（閃點(diǎn)-80℃～-60℃，爆炸下限%左右，以下簡(jiǎn)稱(chēng)液化氣）罐車(chē)，在卸車(chē)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生液化氣泄漏爆炸著(zhù)火事故，造成10人死亡、9人受傷,廠(chǎng)區內15輛危險貨物運輸罐車(chē)、1個(gè)液化氣球罐和2個(gè)拱頂罐毀壞、6個(gè)球罐過(guò)火、部分管廊坍塌，生產(chǎn)裝置、化驗室、控制室、過(guò)磅房、辦公樓以及周邊企業(yè)、建構筑物和社會(huì )車(chē)輛不同程度損壞。
事故發(fā)生以后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導同志高度重視，作出重要批示，要求全力做好應急救援和傷員救治工作，迅速疏散周邊群眾，防止次生災害，及時(shí)查明事故原因，嚴肅追責，避免類(lèi)似事故發(fā)生。金譽(yù)石化有限公司“6·5”爆炸著(zhù)火事故影響重大、性質(zhì)惡劣，國務(wù)院安委會(huì )已對該起事故查處掛牌督辦，責成山東省人民政府成立事故調查組認真調查、限期結案、嚴肅追責。為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，堅決遏制事故多發(fā)勢頭，現將有關(guān)情況通報和要求如下：
一、事故基本情況
金譽(yù)石化有限公司成立于20xx年6月，原有1套8萬(wàn)噸/年液化氣深加工生產(chǎn)裝置，20xx年10月20萬(wàn)噸/年液化氣深加工生產(chǎn)裝置竣工投產(chǎn)，另有1套4萬(wàn)噸/年廢硫酸綜合回收裝置處于試生產(chǎn)期間。主要生產(chǎn)戊烷油萬(wàn)噸/年，精制液化氣萬(wàn)噸/年，異丁烷萬(wàn)噸/年，丙烷萬(wàn)噸/年，正丁烷萬(wàn)噸/年，異辛烷萬(wàn)噸/年。廠(chǎng)區內建有液化氣罐區、異辛烷罐區等7個(gè)相對獨立的配套罐區，其中6個(gè)異辛烷儲罐共計m3，18個(gè)液化氣球罐共計m3，27個(gè)臥式儲罐（儲存介質(zhì)為丙烷、丁烷和戊烷等）共計約5400 m3。事故發(fā)生前，廠(chǎng)區內原料和產(chǎn)品總量4萬(wàn)余噸（包括液化氣萬(wàn)余噸、其他易燃物料萬(wàn)噸）。該企業(yè)原料和產(chǎn)品進(jìn)出廠(chǎng)全部通過(guò)罐車(chē)道路運輸。
xx月xx日，該公司連續實(shí)施液化氣卸車(chē)作業(yè)。6月5日凌晨零時(shí)56分左右，河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司的一輛載運液化氣的罐車(chē)進(jìn)入該公司裝卸區東北側11號卸車(chē)位，該車(chē)駕駛員將卸車(chē)金屬管道萬(wàn)向連接管接入到罐車(chē)卸車(chē)口，開(kāi)啟閥門(mén)準備卸車(chē)時(shí)，萬(wàn)向連接管與罐車(chē)卸車(chē)口接口處液化氣大量泄漏并急劇氣化，瞬間快速擴散。泄漏2分多鐘后，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸并引發(fā)著(zhù)火，由于大火烘烤，相繼引爆裝卸區內其他罐車(chē)，爆炸后的罐車(chē)碎片擊中并引燃液化氣罐區A1號儲罐和異辛烷罐區406號儲罐，在裝置區、罐區等位置形成10余處著(zhù)火區域。當地政府積極組織力量應急救援，共調集周邊8個(gè)地市的189輛消防車(chē)、958名消防員，經(jīng)過(guò)15個(gè)小時(shí)的緊張施救，6月5日16時(shí)左右，現場(chǎng)明火被撲滅。
二、事故暴露出的主要問(wèn)題
經(jīng)初步調查，事故暴露出事故企業(yè)安全意識十分淡薄、風(fēng)險管理嚴重缺失、安全管理極其混亂、隱患排查治理流于形式、應急前期處置不當、人員素質(zhì)低下、違規違章嚴重等突出問(wèn)題。主要表現為：一是安全風(fēng)險意識差，風(fēng)險辨識評估管控缺失，沒(méi)有對裝卸區進(jìn)行風(fēng)險評估，卸車(chē)區24小時(shí)連續作業(yè)，10余輛罐車(chē)同時(shí)進(jìn)入卸車(chē)現場(chǎng)，尤其是擴產(chǎn)后液化原料產(chǎn)品吞吐量增加三分之二仍全部采取罐車(chē)運輸裝卸，造成風(fēng)險嚴重疊加。二是隱患排查治理流于形式，卸車(chē)區附近的化驗室和控制室均未按防爆區域進(jìn)行設計和管理，電器、化驗設備均不防爆。三是應急初期處置能力低下，應急管理缺失，自泄漏到爆炸間隔2分多鐘，未能第一時(shí)間進(jìn)行有效處置，也未及時(shí)組織人員撤離。四是企業(yè)主要負責人危險化學(xué)品安全知識匱乏、安全管理水平低下，管理人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)要求，裝卸區操作人員崗位技能?chē)乐夭蛔�。五是重大危險源管理失控，重大危險源旁大量設置裝卸區。此外，應急處置過(guò)程中事故企業(yè)違規將罐區在用儲罐、裝置區安全閥的手閥全部關(guān)閉，戊烷罐區安全閥長(cháng)期直排大氣而沒(méi)有接入火炬系統，存在重大安全風(fēng)險。
該起事故還暴露出地方人民政府安全發(fā)展理念不牢固、紅線(xiàn)意識不強，招商引資重項目輕安全，有關(guān)部門(mén)項目審批不嚴格、對“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監管的危險化工工藝、重點(diǎn)監管危險化學(xué)品和危險化學(xué)品重大危險源）監管要求不落實(shí)、危險化學(xué)品生產(chǎn)和運輸企業(yè)監管不到位、危險化學(xué)品裝卸作業(yè)安全監管缺失、對事故企業(yè)長(cháng)期存在顯而易見(jiàn)的隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現等問(wèn)題。
同時(shí)，接受事故企業(yè)委托開(kāi)展安全評價(jià)的山東省濟南華源安全評價(jià)有限公司等有關(guān)安全評價(jià)、設計機構對項目設計、選址、規劃布局源頭把關(guān)不嚴，風(fēng)險分析前后矛盾，評價(jià)結論嚴重失實(shí)，廠(chǎng)內各功能區之間風(fēng)險交織，未提出有效的防控措施。
三、認真吸取事故教訓，強化危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作
�。ㄒ唬┽槍κ鹿时┞冻龅�.突出問(wèn)題，結合危險化學(xué)品安全綜合治理，立即全面開(kāi)展涉及液化氣體的危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)安全集中排查整治。各地區要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)金譽(yù)石化有限公司“6·5”爆炸著(zhù)火事故現場(chǎng)會(huì )議精神，緊密結合危險化學(xué)品安全綜合治理工作，加快研究制定集中排查整治方案，立即對轄區內涉及液化氣體的危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)開(kāi)展全面風(fēng)險排查和隱患整治，特別是石油液化氣、液化天然氣的生產(chǎn)、儲存安全。要以涉及液化氣體生產(chǎn)中小企業(yè)、儲存企業(yè)和裝卸環(huán)節為重點(diǎn)，督促企業(yè)定期檢查液化氣體裝卸設施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業(yè)時(shí)接口連接可靠性確認制度，重點(diǎn)整治涉及液化氣體的新建、改建、擴建危險化學(xué)品生產(chǎn)儲存項目未履行項目審批手續，不符合建設項目安全設施“三同時(shí)”要求，未依法取得有關(guān)安全生產(chǎn)許可證照；裝卸場(chǎng)所不符合安全要求，未建立安全管理制度并嚴格執行，安全管理措施不到位，應急預案及應急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛人員、押運人員不具備從業(yè)資格，裝卸人員未經(jīng)培訓合格上崗作業(yè)，運輸車(chē)輛不符合國家標準要求等。對發(fā)現的問(wèn)題，要立即整改，一時(shí)難以整改的，依法責令企業(yè)立即停產(chǎn)停業(yè)整改；對整治工作不認真的，依法依規嚴肅追究責任。
�。ǘ┘虚_(kāi)展一次警示教育。各地區要充分利用當前全國“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬(wàn)里行”廣泛開(kāi)展的有利宣傳時(shí)機，采取多種形式，積極開(kāi)展危險化學(xué)品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化氣爆炸、1988年10月22日上海高橋石油化工公司小梁山球罐區液化氣爆炸、20xx年7月16日山東日照石大科技有限公司液化氣爆炸等國內外典型事故暴露的問(wèn)題，結合本地區實(shí)際，對轄區內市縣安全生產(chǎn)有關(guān)部門(mén)、所有化工和危險化學(xué)品以及危險貨物運輸企業(yè)主要負責人開(kāi)展警示教育，切實(shí)汲取事故教訓，增強風(fēng)險防范意識，采取有效措施降低安全風(fēng)險、徹底消除隱患。
�。ㄈ⿵娀髽I(yè)應急培訓演練。有關(guān)化工和危險化學(xué)品企業(yè)以及危險貨物運輸企業(yè)要針對本企業(yè)存在的安全風(fēng)險，有針對性地完善應急預案，強化人員應急培訓演練，尤其是事故前期應急處置能力培訓，配齊相關(guān)應急裝備物資，提高企業(yè)應對突發(fā)事故事件特別是初期應急處置能力，有效防止事故后果升級擴大。要準確評估和科學(xué)防控應急處置過(guò)程中的安全風(fēng)險，堅持科學(xué)施救，當可能出現威脅應急救援人員生命安全的情況時(shí)，及時(shí)組織撤離，避免發(fā)生次生事故。安全監管部門(mén)要將企業(yè)應急處置能力作為執法檢查重點(diǎn)內容，督促企業(yè)主動(dòng)加強應急管理。
(四)嚴格安全生產(chǎn)行政許可和監管執法。各地區要嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步強化危險化學(xué)品安全監管。一是各級安全監管部門(mén)要嚴格行政許可準入，把人員素質(zhì)、安全管理能力、裝備水平等作為安全準入的必要條件，有關(guān)企業(yè)主要負責人安全考核不通過(guò)的一律暫扣安全生產(chǎn)許可證。要通過(guò)綜合利用多種手段，倒逼企業(yè)加快轉型升級，加速提升本質(zhì)安全水平和安全保障能力。二是加大檢查執法力度，各地區要把危險化學(xué)品重大危險源尤其是液化氣體罐區作為必查項目。三是指導企業(yè)聘請具備能力的第三方機構單位，按照有關(guān)法規文件，對本轄區內所有液化氣體罐區進(jìn)行安全風(fēng)險評估，有關(guān)裝置和儲存場(chǎng)所與周邊安全距離必須滿(mǎn)足《危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存裝置個(gè)人可接受風(fēng)險標準和社會(huì )可接受風(fēng)險標準（試行）》（國家安全監管總局公告20xx年第13號），對達不到要求的，要依法責令限期整改。四是督促企業(yè)完善監測監控設備設施，強化危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、運輸、裝卸、使用等各環(huán)節自動(dòng)化監測監控能力。五是凡是委托山東省濟南華源安全評價(jià)有限公司開(kāi)展安全評價(jià)的企業(yè)，必須重新進(jìn)行安全評價(jià)，確保安全風(fēng)險評估準確全面、評估結論科學(xué)合理、管控措施有效可行。
�。ㄎ澹┓e極推進(jìn)危險化學(xué)品安全綜合治理工作。危險化學(xué)品易燃易爆、有毒有害，危險化學(xué)品重大危險源特別是罐區儲存量大，一旦發(fā)生事故，影響范圍廣、救援難度大，易產(chǎn)生重大社會(huì )影響，后果十分嚴重。地方各級人民政府要進(jìn)一步提高對危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作重要性的認識，按照國務(wù)院既定部署要求，積極推進(jìn)危險化學(xué)品安全綜合治理工作，加強組織領(lǐng)導協(xié)調，加快推進(jìn)風(fēng)險全面排查管控工作，突出企業(yè)主體責任落實(shí)，推動(dòng)地方政府及部門(mén)監管責任落實(shí)，確保不走過(guò)場(chǎng)、取得實(shí)效。
�。┱J真做好夏季和汛期安全生產(chǎn)工作。夏季高溫、高濕、暴雨、雷電多發(fā)，各地區、各部門(mén)、各單位要高度重視，加強災害性天氣、自然災害預報預警，有針對性開(kāi)展隱患排查治理，嚴防自然災害引發(fā)事故災難。要提前制定采取有效防范應對措施，認真做好危險化學(xué)品企業(yè)夏季和汛期安全生產(chǎn)工作。請迅速將本通報傳達到轄區內地方各級人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )、所有化工和危險化學(xué)品企業(yè)以及危險貨物運輸企業(yè)。
事故調查報告8
20xx年3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司在清理#6灰庫時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和耒陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號）規定，由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故聯(lián)合調查組，調查組由市安全生產(chǎn)監督管理局、監察局、公安局、總工會(huì )組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調查組通過(guò)調查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議�，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故概述
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位：耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠(chǎng)居委會(huì )振興路185號（xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰庫）。
�。ㄋ模┦鹿暑�(lèi)別：坍塌事故。
�。ㄎ澹﹤鋈藬担核劳�1人。
�。┲苯咏�(jīng)濟損失：120萬(wàn)元。
二、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司，為有限責任公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠(chǎng)居委會(huì )振興路185號。負責人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執照注冊號：430481000003175，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保及節能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開(kāi)發(fā)及應用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢(xún)和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售。公司組織機構代碼：67076466—7，機構類(lèi)型：企業(yè)非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠(chǎng)、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售，20xx年公司完成粉煤灰銷(xiāo)量296943。9噸，石膏銷(xiāo)量4。51萬(wàn)噸，完成爐渣銷(xiāo)售收入1xx。64萬(wàn)元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬(wàn)立方，銷(xiāo)售10。23萬(wàn)立方，庫存20xx立方，全年實(shí)現銷(xiāo)售收入xx79。65萬(wàn)元。
2、耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司，為有限責任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì )8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬(wàn)元整，公司成立于20xx年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務(wù)，建材銷(xiāo)售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)。
�。ǘ┦鹿驶規烨闆r及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫，于20xx年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40厘米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場(chǎng)采購的原煤通過(guò)皮帶輸送至電廠(chǎng)鍋爐的制粉系統，將原煤制成煤粉，再送電廠(chǎng)鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過(guò)爐膛底部灰渣系統輸送至渣場(chǎng)或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過(guò)脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過(guò)分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車(chē)進(jìn)入市場(chǎng)。
�。ㄈ┏邪l(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司與耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區域；開(kāi)工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬(wàn)伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開(kāi)放灰孔，庫內灰自然放出用汽車(chē)接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫內輔助清理，包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無(wú)粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車(chē)運到指定地點(diǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來(lái)到xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰庫施工現場(chǎng)，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開(kāi)進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰庫，半小時(shí)后，把公雞拉上來(lái)，發(fā)現公雞沒(méi)有什么異常反應。伍永匡認為可以開(kāi)始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開(kāi)風(fēng)機，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫里面清灰作業(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進(jìn)入#6灰庫進(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過(guò)后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來(lái)一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來(lái)休息一會(huì )再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現場(chǎng)監護并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，伍永匡叫他出來(lái)，伍建國應了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見(jiàn)人還沒(méi)出來(lái)，就又在上面喊他出來(lái)，這時(shí)沒(méi)聽(tīng)到伍建國應答，庫內無(wú)燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒(méi)看見(jiàn)伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來(lái)，扒開(kāi)灰后，看到伍建國手里拿著(zhù)扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒(méi)能把伍建國弄出來(lái)。伍永匡馬上撥打了120急救電話(huà)，并電話(huà)報告了曹建慧（甲方安全員）。后來(lái)，現場(chǎng)救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國順著(zhù)漏孔滑了出來(lái)，現場(chǎng)人員立刻把伍建國抬到120急救車(chē)上，送往耒陽(yáng)市人民醫院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國經(jīng)耒陽(yáng)市人民醫院搶救無(wú)效死亡 。
四、事故原因及性質(zhì)
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1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫里進(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無(wú)安全防護狀態(tài)。
2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線(xiàn)受到很大影響，對作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場(chǎng)所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業(yè)場(chǎng)所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。
�。ǘ┦鹿实�'間接原因
1、安全教育不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識不強，對違規作業(yè)認識不夠，對違規作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重后果預想不足。
2、安全制度不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡沒(méi)有學(xué)習《安全生產(chǎn)法》等法律法規，沒(méi)有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，公司無(wú)安全管理制度，安全管理混亂無(wú)序。
3、安全監護不到位。作業(yè)場(chǎng)所內沒(méi)裝防爆燈，現場(chǎng)監護人員沒(méi)帶照明燈具，無(wú)法觀(guān)察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現場(chǎng)監護不力。
4、安全措施不落實(shí)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無(wú)高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過(guò)45歲。但實(shí)際卻沒(méi)有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過(guò)大，經(jīng)過(guò)15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無(wú)力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發(fā)生。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調查認定，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。
五、事故責任劃分及處理意見(jiàn)
�。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責任的個(gè)人
伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業(yè)，在灰庫清灰作業(yè)時(shí)擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識淡薄，對違規作業(yè)思想認識上不夠重視；施工現場(chǎng)安全管理不嚴格，未及時(shí)發(fā)現違規作業(yè)行為并予以制止和糾正，對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法對其作出行政處罰。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，公司安全生產(chǎn)責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，導致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法對其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
�。ㄒ唬珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要立即開(kāi)展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發(fā)現的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，并教育和督促員工認真落實(shí)，對違規作業(yè)行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現場(chǎng)一定要有專(zhuān)人監護，認真履行高危作業(yè)管理制度并嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
�。ǘ珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產(chǎn)管理，認真按照相關(guān)法律、法規及行業(yè)規定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實(shí)轉變工作作風(fēng)，增強全體員工安全生產(chǎn)意識，增強安全生產(chǎn)責任心，深入作業(yè)現場(chǎng)，全面排查事故隱患。增強安全生產(chǎn)事故應急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。
�。ㄈ⿵娀踩逃团嘤�，提高員工隊伍整體素質(zhì)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開(kāi)展高危作業(yè)人員知識專(zhuān)項培訓教育，加強對違規作業(yè)危害的宣傳教育，增強從業(yè)人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強制性安全培訓，做到先培訓、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業(yè)。
�。ㄋ模﹛x公司要加強外包工程監管，指定專(zhuān)人負責，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強工程現場(chǎng)監督檢查，對所有外包工程的施工現場(chǎng)，做到始終有人在現場(chǎng)監督檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。
事故調查報告9
一、職工信息
XXXX工程公司
受傷時(shí)間：20xx年11月28日
受傷地點(diǎn)：XXXX花園1#樓
受傷者基本情況：
姓名：XXXX
性別：男
出生時(shí)間：1963年07月23日
身份證號碼：XXXXXXXXXXX
籍貫：福建省石獅縣河山鎮落泉村2社10號
現住地址：XXXX縣六管區附近
崗位：砌磚工人
二、受傷過(guò)程
20xx年11月28日上午6:30點(diǎn)左右，我公司職工XXXX在XXXX花園1#樓上班時(shí)間在五樓下樓梯時(shí)不慎從樓梯上摔落，因XXXX本人強烈要求要到福州醫院治療，隨即送往福州市第二醫院治療，20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷：L1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫，具體病情詳見(jiàn)住院病歷、診斷證明單等。
三、原因分析
事故發(fā)生后，施工現場(chǎng)項目部立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調查。分析原因體現出以下幾個(gè)因素：職工XXXX在下樓梯太急，加之本人的安全意識較底，所以照成了這次事故。
四、糾正預防
施工現場(chǎng)項目部的管理層召開(kāi)了事故原因分析后，又立即組織召開(kāi)了砌磚班及各班組相關(guān)人員的.安全會(huì )，教育在施工現場(chǎng)施工的人員要提高安全意識，遵守項目部的各項制度，做到“三不違”、“三不傷害”，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發(fā)生。通過(guò)此次會(huì )議，進(jìn)一步加強了公司的管理工作，提高了員工的安全意識和素質(zhì)。
根據《工傷保險條例》規定，懇請貴局前往我單位調查認定該起事故是否為工事故。
事故調查報告10
XXX：
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細經(jīng)過(guò)
�。�1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當事人的行為、語(yǔ)言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
�。�4） 事故場(chǎng)所機械、設備、狀況等
2、 應急救援情況
�。�1） 救援過(guò)程
�。�2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。
�。�2）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據GB5441-86A6規定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設計上的缺陷。
�。�2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術(shù)知識。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對現場(chǎng)工作缺乏檢查指導。
�。�5）、沒(méi)有安全操作規程或不健全。
�。�6）、對事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責任事故
2、 是否為非責任事故
五、 對事故的.責任認定及對事故責任人的處理建議
1、 對事故單位的責任認定及處理意見(jiàn)（全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關(guān)部門(mén)的責任認定（主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、 對有關(guān)責任者的責任認定（主要領(lǐng)導責任、領(lǐng)導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復印件 （2）現場(chǎng)照片 （3）現場(chǎng)示意圖 （4）筆錄復印件 （5）行政處罰的法律文書(shū) （6）刑事處罰的法律文書(shū) （7）罰款收據復印件 （8）行政處分的復印件 （9）黨內處分的復印件 （10）其它需要提交的有關(guān)材料等。
XXX
20xx年X月XX日
事故調查報告11
事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年4月21日凌晨
事故地點(diǎn)：
主井井口
事故經(jīng)過(guò)：
20xx年4月21日凌晨主井口著(zhù)火，2:20分發(fā)現火情時(shí),西面塔衣中部有1.5m見(jiàn)方著(zhù)火面,因氣候干燥、風(fēng)力大、塔衣又屬易燃化纖物，所以很快引起西側塔衣的全面燃燒及圍墻外電纜大面積著(zhù)火。
電纜著(zhù)火后引起開(kāi)關(guān)跳閘，吊泵斷電停運。潛水泵電源開(kāi)關(guān)跳閘。施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復排水。
早7:00通知工程部,工程部人員趕到現場(chǎng)時(shí)。施工單位在做現場(chǎng)清理工作。圍墻根部電纜絕緣均已燒毀，堆積部分電纜未發(fā)現短路跡象,電纜芯線(xiàn)無(wú)過(guò)載痕跡。
事故原因分析：
當時(shí)下井電纜有三根。
一、吊泵電源：電纜標注型號：VV-3×70+1×35電纜長(cháng)度720m，其中井下120m，地面600m盤(pán)8字堆放，8字長(cháng)4m、寬1m。電壓等級660V,井下吊泵功率150kw，額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續運轉20小時(shí)，運轉正常。事故發(fā)生后對電纜線(xiàn)徑實(shí)測，線(xiàn)徑不足50mm2。滅火后將原VV-3×70+1×35電纜復用一部分給吊泵供電，吊泵正常運轉，說(shuō)明吊泵是好的。
存在問(wèn)題：
1、電纜線(xiàn)徑不足，容易過(guò)載發(fā)熱；
2、電纜選型不合適，用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜；
3、VV型普通電力電纜電纜不適用于移動(dòng)電器設備，在搶險時(shí)電纜過(guò)度彎曲會(huì )造成內部絕緣損傷，塑料絕緣破壞，出現局部弧光放電現象；
4、電纜堆放不合適，會(huì )產(chǎn)生渦流發(fā)熱、或因散熱不良造成局部發(fā)熱。
5、部分電纜被塔衣覆蓋，散熱不良。
二、潛水泵電源：電纜型號：U－3×25+1×16，電壓等級380V,負荷7.5kw潛水泵，電纜截面足夠，發(fā)熱量不大。
三、信號電纜：不帶負荷，屬空載狀態(tài)。
四、不排除外因火的可能性。
事故教訓：
本次火災事故造成VV型電力電纜600m、信號電纜、部分礦用電纜嚴重損毀，雖未造成人員傷害，但事故的'性質(zhì)很?chē)乐�。根據事故處理“四不放過(guò)”原則，要求施工單位就此事故引以為戒，結合安監局的檢查時(shí)所提出的問(wèn)題，制定整改措施，強化安全管理。
防范措施：
1、下井電纜必須采用礦用電纜；
2、電纜的堆放必須符合規程要求；
3、對電氣設備加強監管，提高防火意識；
4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。
事故調查報告12
20xx年1月11日，在佛羅里達戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠(chǎng)（苯點(diǎn)WWTP）發(fā)生爆炸和火災，導致兩死一燒傷。
美國化學(xué)安全與危害調查局確定維修工人在苯儲罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲罐泄漏出來(lái)的蒸汽�；鹧婊亻W到儲罐之中，導致儲罐內部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲罐和三位從業(yè)人員。
一、事故原因
經(jīng)過(guò)調查，美國化學(xué)安全與危害調查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門(mén)沒(méi)有在苯點(diǎn)WWTP廠(chǎng)對熱作業(yè)工作，開(kāi)展適當的監控；2)苯點(diǎn)廢水處理廠(chǎng)雖然有一套危害通訊設備，但沒(méi)有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：1）戴特納海灘市沒(méi)有對非常規作業(yè)進(jìn)行安全評估；2）該廠(chǎng)的甲烷生產(chǎn)系統的管道和閥門(mén)是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；3）盡管甲烷會(huì )腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲罐的排放口處；4）苯點(diǎn)WWTP廠(chǎng)的運作和維修手冊上，沒(méi)有包含對火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養的要求。
美國化學(xué)安全局在報告中對佛羅里達州的州長(cháng)、議會(huì )、戴特納海灘、美國勞工部、職業(yè)安全健康局；美國消防協(xié)會(huì )；水資源環(huán)境協(xié)會(huì )；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
二、事故經(jīng)過(guò)
20xx年1月11日星期三，三位工人繼續對屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11：15，主機械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲罐的開(kāi)口處上方，用切割火炬切割儲罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲罐開(kāi)口處的甲烷蒸汽，在儲罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球�；鹧鎻拈_(kāi)口處的火焰制動(dòng)裝置開(kāi)始燃燒，點(diǎn)燃了儲罐內部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機、人工提升裝置和儲罐。
甲烷儲罐內部的爆炸導致：1）使儲罐的扁平底部拱起，使儲罐發(fā)生永久變形，導致儲罐側壁抬升1英尺；2）6個(gè)用來(lái)固定儲罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）儲罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；4）儲罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷；5）儲罐一側的`法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門(mén)以及一個(gè)附屬水平開(kāi)關(guān)斷裂；6）儲罐排出閥門(mén)的一個(gè)4英寸的儲罐排出管道斷裂；7）儲罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來(lái)，點(diǎn)燃并燃燒，導致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲罐周?chē)膬Υ鎱^，通過(guò)管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠(chǎng)的稀釋區域和無(wú)害處理區域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機械師和第3位工人正位于甲烷儲罐上方的人工提升籃內。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導致儲罐內的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機械師好像從人工提升籃上跳了出去。應急救援人員在儲罐附近的水泥容器內發(fā)現了他的尸體。
第3位工人說(shuō)，在著(zhù)火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲罐頂部。著(zhù)火的時(shí)候，他爬上儲罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無(wú)法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫療康復中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機上，起重機駕駛室著(zhù)火，里面的機械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫院中死亡。
苯點(diǎn)WWTP工廠(chǎng)的工人聽(tīng)到了爆炸聲，迅速跑到事故現場(chǎng)，對受傷人員進(jìn)行救援。工廠(chǎng)主管和運作操作人員撥打了911，報告了事故情況，并要求消防和醫療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊，并在11點(diǎn)22分到達火災現場(chǎng)。在消防隊員到達的時(shí)候，甲烷儲罐以及附近的一個(gè)空儲罐完全處于大火之中。
消防隊員對兩位受害者進(jìn)行了急救，設定了火警監測器，并連續噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲罐。消防隊員指揮所有人員撤離到主門(mén)外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應，對消防活動(dòng)進(jìn)行監控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊員，4位苯點(diǎn)WWTP工廠(chǎng)的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊員被送往醫院進(jìn)行治療，然后回家。
事故調查報告13
時(shí)間：12月18日上午8：30分——10：17分地點(diǎn)：通藥公司副總經(jīng)理辦公室
事故責任人：馬和蘭，女，43歲;
秦世鳳，女，41歲。
工種：萬(wàn)能粉碎
直(間)接經(jīng)濟損失：
一、事故經(jīng)過(guò)
12月12日上午9:45分，于是，兩人準備好所用工、器具到達工作地點(diǎn)，對周?chē)拇蟾徘謇砹艘幌�，開(kāi)始工作至12時(shí)工作完畢下班。同時(shí)，也進(jìn)行了簡(jiǎn)單的檢查，確認無(wú)問(wèn)題后就下班了。
中午12點(diǎn)15分，值班電工巡視到煤磨處，看到煤磨配電室有煙氣冒出，感到情況不對，于是進(jìn)行檢查，當把電纜溝膠板及地溝板挪開(kāi)之后，發(fā)現電纜溝東南角有火星的出現，立即向上級領(lǐng)導匯報。按照領(lǐng)導要求，立即采取止料停機斷電檢查的緊急預案，及時(shí)進(jìn)行排查、清理，消除了隱患。經(jīng)電修車(chē)間主任驗證后，報公司領(lǐng)導批準后，系統開(kāi)始啟動(dòng)運行。
二、事故原因分析
通過(guò)對現場(chǎng)察看及人員供述分析原因有以下幾方面：
1、機修車(chē)間主任只做了工作的安排，沒(méi)有詳細交待于職工在此工作的注意事項。
2、作業(yè)者劉秀江、王亞浩在實(shí)施作業(yè)前沒(méi)有采取可靠的應采取的防范措施，思想麻痹、大意，沒(méi)有意識到在此作業(yè)的危險性，而埋下了事故隱患，給事故造成了可乘之機。
3、粉磨車(chē)間：對電纜溝的蓋板，沒(méi)有做好嚴格的`封堵，致使電纜溝內大量積塵。
4、機修車(chē)間作業(yè)人員嚴重違犯了《動(dòng)火、防火管理制度》而導致事故的發(fā)生。
三、事發(fā)后所采取的措施
1、督促各車(chē)間主任組織職工認真學(xué)習公司的有關(guān)規章制度、操作規程，并嚴格執行。
2、今后在實(shí)施各項特殊作業(yè)時(shí)，須向生產(chǎn)技術(shù)部、動(dòng)力部申請，經(jīng)安全部門(mén)認可同意后，再行實(shí)施作業(yè)(需辦理各項文字手續)。
四、處理意見(jiàn)
嚴格按照安全生產(chǎn)管理補充制度《違章違紀處罰制度(通用)》進(jìn)行處理。
事故調查報告14
一、施工單位：
福建成森建設集團有限公司駐安石坑礦區項目部
二、時(shí)間：
20xx年12月25日13時(shí)30分
三、地點(diǎn)：
760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設計斷面：
凈斷面4、4×4、5、砼支護（C20墻、帽厚度250cm）
五、作業(yè)工序：
拆模施工
六、參加調查人員：
陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調查結果：
屬爆破振動(dòng)及養護時(shí)間不夠（應12小時(shí)以上）造成
八、事發(fā)經(jīng)過(guò)：
24日23時(shí)該隊隊長(cháng)李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護，至凌晨三時(shí)半施工結束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過(guò)程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后，我礦山部及監理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內趕到現場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進(jìn)行救治。
九、防范措施：
1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業(yè)規格認真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過(guò)程安全和技術(shù)；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個(gè)人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；
3、加強現場(chǎng)日常巡檢工作，發(fā)現問(wèn)題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的.發(fā)展。
事故調查報告15
一、調查背景以及事故描述
5月19日接到XX一級代理綿陽(yáng)王某反饋，從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個(gè)套包，代理商收到貨賣(mài)給客戶(hù)后，零售客服反映給代理商，產(chǎn)品圖案和封面標注，21號支線(xiàn)貼與22號支線(xiàn)貼用反，生產(chǎn)批號為：509xxx104。
品牌客服對倉庫剩余產(chǎn)品全數檢驗后發(fā)現此情況確實(shí)存在，經(jīng)查，此批產(chǎn)品為20xx年1月28日入庫，入庫數量為200套，成品庫剩余數量為47套，已發(fā)套包數153套，品牌已經(jīng)暫停對此貨品的銷(xiāo)售發(fā)貨并通知客戶(hù)處，剩余套包送至品質(zhì)部處理。
二、調查詳細情況及描述
品質(zhì)部針對以上狀況展開(kāi)調查，調查具體情況如下：
1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產(chǎn)車(chē)間找到了對應的生產(chǎn)用料單以及委外用料單，訂單詳細情況為：
委外用料單號：CM-20xx0xxxx9
生產(chǎn)用料單號：MM-20xx12xxx54
產(chǎn)品名稱(chēng)：XX 花卉-075 富貴牡丹（11CT白色）
訂單數量：200PCS
生產(chǎn)日期：20xx年12月31日
入庫日期：20xx年1月28日
外發(fā)點(diǎn)：乙點(diǎn)
生產(chǎn)部門(mén)以及組別：斯買(mǎi)特包裝車(chē)間4組
檢驗部門(mén)：斯買(mǎi)特品質(zhì)部
責任單位以及直接責任人：
�、�、外發(fā)乙點(diǎn)
�、�、品質(zhì)部：李某某（外發(fā)檢驗員*已離職）汪某（成品檢驗員）
�、�、包裝車(chē)間4組 王某某（操作工）代某某（操作工）吳某某（操作工）鄒某某（操作工）袁某（組長(cháng)）
2、由于線(xiàn)板號對應線(xiàn)號無(wú)誤,故可以斷定線(xiàn)庫配出去的線(xiàn)也是正確的，所以此起品質(zhì)事故的起因為外發(fā)乙點(diǎn)的`工作失誤，誤將21號支線(xiàn)貼（對應線(xiàn)號STBX740）與22號支線(xiàn)貼（對應線(xiàn)號STBX741）用反.
事件的回放大致為：首先外發(fā)乙點(diǎn)由于人為疏忽用錯支線(xiàn)貼，經(jīng)外發(fā)檢驗員檢驗時(shí)沒(méi)有認真核對委外單而流入包裝車(chē)間，包裝車(chē)間組長(cháng)確認首件并未發(fā)現此異常后批產(chǎn)，批貨完成后成品檢驗未發(fā)現異常直至入庫后流入客戶(hù)手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：導致本次事故發(fā)生的直接原因為外發(fā)點(diǎn)的人為疏忽以及品質(zhì)部門(mén)和包裝部門(mén)相關(guān)責任人沒(méi)有嚴格按照品質(zhì)檢驗作業(yè)流程執行而導致。
2、具體原因分析
綜述：從4M1E圖中，我們得出導致品質(zhì)事故發(fā)生的根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業(yè)流程操作導致，與物料、環(huán)境、方法、機器因素無(wú)關(guān)。系屬人為因素而導致的品質(zhì)事故。
四、事故總結及問(wèn)題思索
針對同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：
1、外發(fā)點(diǎn)是否有嚴格按照委外用料單生產(chǎn)？
2、外發(fā)檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業(yè)標準檢驗？
3、包裝車(chē)間組長(cháng)確認首件時(shí)，是否認真核對產(chǎn)品的每一個(gè)細節？
4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業(yè)指導書(shū)》執行檢驗？
5、為何同一個(gè)產(chǎn)品經(jīng)過(guò)四道把關(guān)還是會(huì )有品質(zhì)有問(wèn)題最終流入到客戶(hù)手中？
五、處理措施
1、即時(shí)糾正措施：
品牌客服對剩余47PCS倉存已經(jīng)全檢，結果表明與客戶(hù)之反饋相符合，品質(zhì)部對此47PCS已返工處理完成，余已發(fā)出153套包品牌也已經(jīng)通知至客戶(hù)處暫停對此貨品的發(fā)貨。至此，品質(zhì)異常即時(shí)糾正措施執行完畢。
2、長(cháng)期預防措施：
�、�、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點(diǎn)，在今后的外發(fā)生產(chǎn)過(guò)程中，外發(fā)點(diǎn)負責人必須加強在制品品質(zhì)控制。
�、�、包裝車(chē)間組長(cháng)確認首件過(guò)程中，除核對委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外，如有不清楚需核對樣品，嚴格按照首件確認的作業(yè)標準，務(wù)必確保首件合格率100%。
�、�、包裝車(chē)間定期組織員工質(zhì)量意識培訓，全員參與質(zhì)量管理。
�、�、品質(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗技能、品質(zhì)檢驗標準、以及檢驗作業(yè)流程方面培訓與考核，提高品質(zhì)檢驗隊伍的整體素質(zhì)，做到“原因不清不放過(guò),責任不明不放過(guò),糾正措施不落實(shí)不放過(guò)�！�
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