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定點(diǎn)醫療機構資格申請書(shū)
篇一：定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
NO:
成都市基本醫療保險
申請單位_______________
申請時(shí)間_______________
成都市
人力資源和社會(huì )保障局統一印制
單件（套）5萬(wàn)元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線(xiàn)加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時(shí)，要附“大型醫用設備應用質(zhì)量合格證”。
篇二：定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
編號
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制
填表說(shuō)明
一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)。
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的`意向。
三、機構類(lèi)型為：醫院、鄉鎮衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所、其它。
四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件
2、醫療收費許可證副本及復印件；
3、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)證書(shū)及復印件（人數超過(guò)50人的醫療機構可在醫務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書(shū)、執業(yè)證書(shū)號）；
4、內部管理各項規章制度；
5、合作醫療工作分管領(lǐng)導和專(zhuān)職管理人員名單；
6、上一年度衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單（醫院提供盤(pán)片）；
8、房契或租房協(xié)議及復印件（醫院除外）；
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