自愿放棄社保的申請書(shū)
校學(xué)生處(大學(xué)生醫保辦公室)：
學(xué)校、學(xué)院和輔導員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫 療保險（合肥市城鎮居民基本醫療保險），并多次教育引導和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫保的基本內容，知曉大學(xué)生醫保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫保申請書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明》。本著(zhù)自愿原則，我再三考慮決定不參加201x年度大學(xué)生基本醫療保險，由此可能發(fā)生的醫療費用及附帶事項全部由我本人自行負責。
特此申請。
申請人（簽字）：__________________________
__________級_____________專(zhuān)業(yè)____________班
____________年____________月_____________日
輔導員簽字：_______________________________
院（部）簽章：_____________________________
校學(xué)生處(大學(xué)生醫保辦公室)簽章：___________
____________年____________月_____________日
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