深圳社保局回應釣魚(yú)執法是為了管好參保人看病的錢(qián)袋

深圳社保局回應釣魚(yú)執法是為了管好參保人看病的錢(qián)袋

　　拿不屬于自己的醫�？ň驮\、假扮急診不給醫生核卡機會(huì )……最近，深圳多家社康中心指該市社保局工作人員假扮患者誘導醫生看病不核卡，并以此作為處罰依據。

　　11月16日，深圳市社保中心對工作人員暗訪(fǎng)執法做出回應，通報對定點(diǎn)醫療機構監督檢查的情況和進(jìn)行監督檢查的做法。

　　社康中心指社保局“釣魚(yú)執法”

　　醫保定點(diǎn)社康中心反映的社保局暗訪(fǎng)執法方式，主要是三種：社保工作人員拿著(zhù)與其本人相貌非常相似的他人醫�？ň驮\，讓當值醫生難以分辨；社保工作人員假扮急病，讓醫生馬上治療，不給醫生核卡機會(huì )；當值醫生若發(fā)現醫�？ú煌瑫r(shí)，暗訪(fǎng)人員采取吵罵的方式施壓讓其就范。

　　據了解，今年8月份，深圳多家社康中心和門(mén)診部被該市社保局處罰，除數百元罰款外，暫停醫療保險定點(diǎn)醫療機構記賬資格。原因是社保局經(jīng)暗訪(fǎng)、現場(chǎng)檢查等調查，發(fā)現“醫生給參�；颊呖床〔缓丝�，記賬員不核卡，造成醫療保險基金流失”。

　　“監督管理可以，但為什么要采取這種釣魚(yú)執法的方式？”多家受罰社康中心向當地媒體爆料，社康中心負責人質(zhì)疑社保局“釣魚(yú)執法”。社康中心還說(shuō)，社保局對社康中心暫停刷醫�？ǖ奶幜P，導致附近患者就醫不便，因為在此期間，居民不能在受罰社康中心處刷醫�？�。

　　雙方協(xié)議規定可以暗訪(fǎng)

　　對社康中心的指責和當地媒體報道，深圳市社保中心有關(guān)負責人表示，這其實(shí)反映社保在基金管理上是比較嚴格的，不是亂開(kāi)口子、亂發(fā)錢(qián)的。

　　深圳市社保中心介紹，社保機構和醫院的關(guān)系是第三方的監督管理關(guān)系。醫院提供醫療服務(wù)，參保人接受醫療服務(wù)，社保受參保人委托，按與醫療保險機構的協(xié)議的約定，對定點(diǎn)醫療保險機構是否按協(xié)議約定提供服務(wù)、是否違規使用社�；�金進(jìn)行監督檢查。

　　該負責人指出：“社保機構對定點(diǎn)醫療機構的處理，是依據雙方約定的協(xié)議，對定點(diǎn)醫療機構未按協(xié)議約定提供醫療服務(wù)的違約行為予以處置、予以糾正的行為，是合同行為不是執法行為�！�

　　據了解，根據《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》、《深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》的相關(guān)規定，深圳市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議規定，社會(huì )保險機構可采取專(zhuān)項檢查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪(fǎng)、電腦監控等方式結合的方法對定點(diǎn)醫療機構為參保人所提供的醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，也可聘請社會(huì )保險監督員，對定點(diǎn)醫療機構社會(huì )保險政策執行情況進(jìn)行明查暗訪(fǎng)、實(shí)地監督。

　　對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查內容，主要是藥品違規加價(jià)、違規多收參保人費用、虛開(kāi)處方等違規行為。

　　對違規情形社保部門(mén)采取的處理方式為，限期整改、通報批評、暫停3-12個(gè)月社會(huì )保險定點(diǎn)資格、取消社會(huì )保險定點(diǎn)資格。

　　檢查發(fā)現嚴重的違規加藥價(jià)高達14倍

　　深圳市社保局介紹，該局根據網(wǎng)上監控，發(fā)現部分定點(diǎn)醫療機構出現醫療保險記賬費用異常增長(cháng)的現象，今年以來(lái)，加大了對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查力度�！皩ο嚓P(guān)的定點(diǎn)醫療機構予以調查，采取明察暗訪(fǎng)、現場(chǎng)調取處方及治療單與電腦記賬進(jìn)行比對、核對藥品出入庫清單等數據資料方式進(jìn)行檢查�！�

　　據介紹，經(jīng)調查核實(shí)，社保部門(mén)發(fā)現部分定點(diǎn)醫療機構存在處方治療單與電腦記賬不符、超量用藥、超限用藥及違反物價(jià)規定收費等違規違約現象，也存在看病不核卡、記賬員不核卡等管理層面的問(wèn)題。

　　針對社康中心反映社保工作人員“釣魚(yú)執法”，誘使醫生不核卡看病而導致社康中心被停止相關(guān)業(yè)務(wù)。深圳市社保中心表示，如果定點(diǎn)醫療機構僅是存在管理上的缺陷，比如未要求醫生嚴格校驗就醫人員的醫療卡的，該局通常是要求其整改、完善管理，并不會(huì )直接暫停其社會(huì )保險定點(diǎn)資格�！吧绫２块T(mén)處理的重點(diǎn)是針對定點(diǎn)醫療機構虛開(kāi)處方套取社�；�金、亂收費、亂漲價(jià)，亂檢查等損害群眾利益、加重看病者的經(jīng)濟負擔、為老百姓所深?lèi)和唇^的行為�！�

　　“被暫停3-12個(gè)月社會(huì )保險定點(diǎn)資格的7家定點(diǎn)醫療機構都存在嚴重的違規違約現象�！鄙钲谑猩绫Ｖ行挠嘘P(guān)負責人肯定地說(shuō)，其中嚴重的違規加藥價(jià)高達14倍。

　　針對有人指暗訪(fǎng)人員有獎金的說(shuō)法，社保部門(mén)也作出解釋?zhuān)骸岸�點(diǎn)醫療機構違約支付的違約金全部進(jìn)入醫療保險基金，不會(huì )進(jìn)入社保局的行政經(jīng)費中。處理結果與檢查人員沒(méi)有任何利益關(guān)系，也不會(huì )對檢查人員發(fā)放任何獎勵�！�

　　處罰不會(huì )對市民看病造成影響

　　針對有社康中心反映，暫停資格導致市民看病難的問(wèn)題，深圳市社保局直接予以否認。

　　記者了解到，目前深圳市共有定點(diǎn)醫療機構895 家，定點(diǎn)零售藥店617家，其中定點(diǎn)社康中心(含門(mén)診部)656家，不少社區有幾家定點(diǎn)社康中心。暫停部分社康中心醫保記賬資格后，參保人可到附近距離不遠的定點(diǎn)醫療機構就診。社保部門(mén)也強調，參保人如患急診就醫是不受綁定社康中心的限制。

　　“社保機構對定點(diǎn)醫療機構的檢查，目的在于加強對定點(diǎn)醫療機構的管理，規范定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)行為，是對廣大參保人負責，避免不合理的費用支出，保障醫療保險基金安全有效的使用�！鄙钲谑猩绫＞纸榻B，初步統計，近年來(lái)通過(guò)對定點(diǎn)醫療機構的檢查，該局依規依約處理了89家定點(diǎn)醫療機構，挽回了社會(huì )保險基金多支付的不合理醫療費用超過(guò)1000萬(wàn)，管好了參保人看病的錢(qián)袋子。

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