多地明確醫�？刭M改革時(shí)間表

多地明確醫�？刭M改革時(shí)間表

醫�？傤~控制支付方式改革的實(shí)施已在各地進(jìn)入緊鑼密鼓的籌備階段。根據上證報記者統計，此前還未實(shí)施總額控制的許多地區，近期都已發(fā)文進(jìn)行部署，明年大部分地區將推行此項改革。但據了解，許多地方醫院對于未來(lái)總額控制擴圍后的具體實(shí)施目前仍存在疑慮。

除醫院外，國內外醫藥企業(yè)亦嚴陣以待，準備迎接醫�？刭M全面推開(kāi)后即將到來(lái)的考驗。根據近期對醫院的調研顯示，仿制藥、原研藥、各類(lèi)輔助用藥、高值耗材等，都將在未來(lái)較長(cháng)一段時(shí)間內受到影響。

多地下發(fā)總額控制文件

雖然醫�？刭M壓力一直存在，但總額控制真正開(kāi)始在國內試點(diǎn)始于本世紀初。據人社部門(mén)介紹，自2001年全面實(shí)施城鎮職工醫保制度后，出現了醫療服務(wù)需求快速膨脹和醫院醫療服務(wù)無(wú)序擴張的局面，當年城鎮職工醫保費用支出迅猛增長(cháng)嚴重威脅醫�；�金平衡，醫保部門(mén)隨即開(kāi)始將工作重點(diǎn)逐步轉移到加強與完善醫保管理方面。

隨后，上海在2002年開(kāi)始試行醫�？傤~控制辦法以強調醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫院醫保費用的控制，接下來(lái)如杭州、淮安等地亦陸續開(kāi)始了結合按人頭付費、按病種分值付費等以總額控制為核心的復合式醫保支付方式改革試點(diǎn)。醫療保險研究會(huì )副秘書(shū)長(cháng)孟偉表示，根據人社部此前的統計，推行總額控制的地區大約占30%左右，實(shí)際比重可能會(huì )更高。

上述試點(diǎn)對醫保費用快速增長(cháng)勢頭的有效遏制得到了人社等部門(mén)的認可，2012年底，人社部、財政部等多部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，要求用兩年左右時(shí)間在所有統籌地區范圍內開(kāi)展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開(kāi)。

據統計，自《意見(jiàn)》下發(fā)后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開(kāi)會(huì )議，對接下來(lái)各自地區開(kāi)展醫�？傤~控制工作進(jìn)行了部署，加上此前即開(kāi)始試點(diǎn)的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區，全國大部分省份都已提出全面實(shí)施醫�？傤~控制的要求。

其中，明年年初是大部分地區為此設立的最后時(shí)間門(mén)檻，如福建衛生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統籌地區全面開(kāi)展醫保付費總額控制。而記者從福州第二人民醫院院長(cháng)林紹彬處了解到，目前試點(diǎn)推行的一系列準備仍在進(jìn)行中，相關(guān)工作并不容易開(kāi)展。

據介紹，此前總額控制在福建地區僅在廈門(mén)開(kāi)展實(shí)施，“廈門(mén)地區經(jīng)濟發(fā)展程度較好、財政托底實(shí)力較強等都是重要因素�！绷纸B彬介紹。據其粗略統計，許多廈門(mén)醫院接收的醫�；颊咧�90%以上都參加了城鎮職工醫保，而在福州許多醫院的情況則剛好相反，85%以上的醫保病患都屬于新農合或城鎮居民基本醫保。

“目前職工醫保無(wú)論在籌資水平還是報銷(xiāo)標準上和新農合及居民基本醫保都存在巨大差距，而在縣城地區差異就更為懸殊了�！鄙鲜鲐撠熑吮硎�，因此在其他地區特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區全面開(kāi)展總額控制并不容易，需要大量準備工作，目前還在協(xié)調中。

北京某三甲醫院院長(cháng)也對記者表示，雖然近期醫保部門(mén)對其提出了實(shí)施總額控制的要求，但經(jīng)過(guò)協(xié)商后醫院出于該院患者公費醫療比例較大、醫保參�；颊弑壤�相對較小等角度考慮，目前決定暫不實(shí)施。

多管齊下落實(shí)控費

綜合來(lái)看，大部分醫院院長(cháng)對全面實(shí)施總額控制的顧慮，仍在于實(shí)際上總額控制目前在醫院層面并沒(méi)有成熟的操作機制，即使有已開(kāi)展省市地區的試點(diǎn)經(jīng)驗，在試點(diǎn)過(guò)程中出現的諸多問(wèn)題也使醫療機構心中充滿(mǎn)疑慮。

根據《意見(jiàn)》，總額控制要求各地區以基本醫保年度基金預算為基礎，確定地區年度總額控制目標并將目標細化分解到各定點(diǎn)醫療機構，并按照結余留用和超支分擔的原則，將一大部分醫保支出超支風(fēng)險的承擔責任轉移到醫療機構。而在醫院實(shí)際操作層面缺乏相應機制的情況下，總額控制壓力往往會(huì )繼續往下傳導到具體的醫師、患者和醫藥企業(yè)身上。

其中，把醫保支出控制指標直接拆解到科室和醫師是最簡(jiǎn)單直接的做法，部分醫院甚至把指標分解到具體的病患身上，對醫�；颊咭幎�了開(kāi)支額度上限并把超支責任直接和醫師考核掛鉤，相當于在診療過(guò)程中人為地把醫保統籌賬戶(hù)拆解成了個(gè)人賬戶(hù)，北京某地區試點(diǎn)醫院醫師對上證報記者表示，為了避免出現超支，現在在治療過(guò)程中顧慮重重。

據了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫療質(zhì)量的惡果，醫保部門(mén)已對此多次叫停。但衛計委系統某負責人對上證報記者表示，由于在談判確定各醫療機構總額控制目標和做預算的過(guò)程中服務(wù)人次就是基礎計算因子，因此在沒(méi)有成熟操作機制的情況下，醫療機構傾向于采取按人頭分解指標等簡(jiǎn)單粗暴的做法。

“抓大放小”則是醫院應對控費的另一套普遍做法。據上證報記者了解，現在許多實(shí)施總額控制醫院負責人每季度都會(huì )根據醫院季度用藥數據，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關(guān)科室作為下季度重點(diǎn)削減用藥的對象，直接對大額用藥進(jìn)行打壓。

上述一系列控費措施改變了醫師診療過(guò)程，也進(jìn)一步對醫院終端醫藥市場(chǎng)帶來(lái)了重大影響。某試點(diǎn)醫院醫師對記者表示，出于成本控制考慮，醫院要求對高價(jià)藥品的使用進(jìn)行控制，外資原研藥是重點(diǎn)控制對象之一，相對價(jià)格較低廉的仿制藥替代現象則越來(lái)越普遍。

據瑞銀證券報告統計，上海此前總額預付期間即出現了明顯的仿制藥替代現象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海實(shí)施幾年總額預付后信立泰的仿制藥泰嘉對原研藥波立維的替代率出現快速上升，目前其在上海的替代率已經(jīng)高出全國平均水平近15%左右。

據上述醫院醫師對上證報記者表示，心腦血管、抗腫瘤等用藥上仿制藥替代現象較為明顯。對此，波士頓大中華區董事經(jīng)理夏小燕亦對上證報記者表示，總額控制自2009年起在上海全面推廣數年后，上海地區原研藥市場(chǎng)比重已低于同期其他地區市場(chǎng)約10%-15%.

除仿制藥替代外，如輔助用藥、部分中成藥、高值耗材和抗生素等臨床必要性相對較小的藥物也將受到影響，其中心腦血管用藥較為明顯。據北京某試點(diǎn)醫院心腦血管科室醫師表示，由于許多心腦血管慢性病醫�；颊叨际情L(cháng)期在醫院開(kāi)藥治療，而出于控制醫保支出的考慮，有可能部分非極必要的調理類(lèi)藥物使用將受到影響。

抗腫瘤類(lèi)輔助用藥在一些醫院也遭到削減。上海某試點(diǎn)醫院腫瘤科醫師對上證報記者表示，在化療過(guò)程中有許多輔助用藥，如用于調理化療中肝損傷的保肝類(lèi)藥物、提高化療效果的增敏劑、用于化療嘔吐副作用的止吐藥等，這類(lèi)非直接具有抗腫瘤作用的輔助用藥在總額控制后都將受影響，未來(lái)會(huì )考慮縮減使用或用廉價(jià)藥物替代。

原研藥市場(chǎng)或受沖擊

伴隨總額控制全面推行的是醫�；I資收入增速的回歸平緩。根據財政部公布的2013年社�；�金預算編制情況，2013年全國城鎮職工基本醫�；�金收入預計達6189億元，同比增長(cháng)11.2%，低于過(guò)去五年20%左右的平均增速。另一方面，新農合和城鎮城鄉居民醫保等居民基本醫�；�金收入2013年預計為 3763億元，17%的增長(cháng)速度亦明顯低于此前平均增長(cháng)水平。

而據瑞銀證券預測，由于2009年以來(lái)參保人數趨于穩定，城鎮醫�；I資增速已出現明顯下降，預計未來(lái)3-5年內職工醫�；I資總額增速將逐步回落到15%左右，而醫�；I資增速平穩下降長(cháng)期看來(lái)必然會(huì )成為醫療支付的瓶頸，醫保支出的控制將是未來(lái)各地醫保要面對的問(wèn)題。

某基層醫療機構負責人表示，對于基層和欠發(fā)達地區醫療機構來(lái)說(shuō)，由于籌資水平相對較低，未來(lái)總額控制帶來(lái)的醫�？刭M壓力將更大。夏小燕亦對此表示，由于這部分地區原本受到籌資水平限制，對原研藥和高價(jià)藥品的使用本身也少于發(fā)達地區，基數相對較低，因此欠發(fā)達地區受影響程度或將不會(huì )明顯高于發(fā)達地區。

夏小燕對上證報記者表示，根據波士頓咨詢(xún)公司近期的調研，在試點(diǎn)醫院約有30%的醫生表示總額控制全面實(shí)施后，會(huì )在未來(lái)診療過(guò)程中將部分原研藥和專(zhuān)利藥換成價(jià)格相對低廉的仿制藥，外資原研藥使用的比重預計因此下降15%，“同此前上海地區下降的幅度基本接近，未來(lái)仿制藥替代效受到總額控制作用影響將更明顯�！�

此外，跨國企業(yè)也早已開(kāi)始搶灘仿制藥市場(chǎng)，除藥品招標政策改革等影響外，醫�？刭M無(wú)疑也是其中重要因素。僅2012年中，包括輝瑞、諾華和禮來(lái)均以設立生產(chǎn)基地、設立研發(fā)中心和國內藥企合資開(kāi)發(fā)專(zhuān)利到期仿制藥等措施，布局仿制藥市場(chǎng)。

其中，與許多國內企業(yè)緊跟專(zhuān)利過(guò)期的原研藥仿制策略不同，不少跨國企業(yè)布局仿制藥的主要思路是圍繞自身原本的核心原研產(chǎn)品，對其同科室和同類(lèi)疾病治療藥物中的其他品種進(jìn)行仿制藥開(kāi)發(fā)，以達到利用原有渠道團隊捆綁銷(xiāo)售，提高原有市場(chǎng)優(yōu)勢的目的。禮來(lái)此前即表示，將在優(yōu)勢領(lǐng)域包括糖尿病、中樞神經(jīng)系統和腫瘤等方面開(kāi)展品牌仿制藥業(yè)務(wù)。

對此，瑞銀證券報告表示，未來(lái)醫藥企業(yè)自身稟賦是受益于醫�？疹~控制的必要條件，根據過(guò)去在上海的試點(diǎn)經(jīng)驗來(lái)看，能夠維持相對原研藥50%-60%左右定價(jià)優(yōu)勢、具有在相同科室可協(xié)同營(yíng)銷(xiāo)品種及具有全面產(chǎn)品線(xiàn)和龐大銷(xiāo)售隊伍等，都能夠幫助仿制藥借勢提高替代比重，其中首仿藥更是具有天然優(yōu)勢。

瑞銀證券認為，相對而言，尚未建立品牌和渠道優(yōu)勢、缺少同科室相關(guān)產(chǎn)品和終端銷(xiāo)售依靠地方代理商為主的仿制藥很難從中獲益，從過(guò)去試點(diǎn)的經(jīng)驗來(lái)看，甚至部分仿制藥因此出現了市場(chǎng)份額下降的現象。

【多地明確醫�？刭M改革時(shí)間表】相關(guān)文章：

關(guān)于社保繳費和多地社保繳費03-31

請問(wèn)哪里有明確的規定07-11

物業(yè)費催費通告03-26

物業(yè)費催費通告09-03

國家對年假有明確的規定嗎07-11

任正非明確家人永不接班07-11

教師如何明確反思內容09-01

物業(yè)費催費通告5篇03-26

物業(yè)費催費通告4篇08-17

物業(yè)費催費通告(5篇)11-11