醫院等級評審自查報告

醫院等級評審自查報告

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近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導下，以深化醫藥;尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進(jìn);相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護;10日市衛生局開(kāi)展部署醫院評審工作之后，我院立即;市衛生局提出醫院等級評審申請;全各項規章制度和崗位責任制;關(guān)衛生管理法律、法規和規章以及有關(guān)衛生政策;持定期組織走。

近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導下，以深化醫藥衛生體制改革為主線(xiàn)，以創(chuàng )建全國文明誠信醫院暨山東省醫院等級評價(jià)工作為契機，團結帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則”要求，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫院各項工作快速、健康、可持續發(fā)展，為踐行“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)奠定了堅實(shí)基礎，取得了良好的社會(huì )效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)效益，得到了各級黨委及社會(huì )各界的一致好評�，F將醫院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫院等級評審工作，從細節入手、于宏觀(guān)調控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎。我院自1994年被山東省衛生廳評審為二級甲等綜合醫院以來(lái)，歷屆院領(lǐng)導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫院管理標準，規范管理、狠抓落實(shí)，醫院各項工作得以健康、可持續發(fā)展。自20xx年以來(lái)，市衛生局連續三年組織了科學(xué)、嚴謹的醫院等級評價(jià)督導檢查，針對我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見(jiàn)與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導和專(zhuān)家組提出的中肯意見(jiàn)，每年均召開(kāi)多次專(zhuān)題會(huì )議，從細節入手、于宏觀(guān)調控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執業(yè)，科學(xué)管理，醫院病房調整、改擴建，高精

尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進(jìn)與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個(gè)方面均高標準、嚴要求、重實(shí)效，

相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級甲等醫院建設乃至申報三級醫院夯實(shí)了堅實(shí)基礎。進(jìn)入20xx年來(lái)，我院進(jìn)一步將醫院評價(jià)標準作為醫院規范管理的科學(xué)依據，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫護人員的質(zhì)量意識、規范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著(zhù)手，主要領(lǐng)導與職能部門(mén)管理人員，深入一線(xiàn)科室廣泛開(kāi)展調研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。10月份慶祝醫院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。1—10份醫院各項管理指標及經(jīng)濟運行數據顯示，20xx年將又是一個(gè)經(jīng)濟效益與社會(huì )效益雙豐收之年。20xx年11月10日市衛生局開(kāi)展部署醫院評審工作之后，我院立即召開(kāi)黨政聯(lián)系會(huì )議專(zhuān)題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書(shū)記、院長(cháng)李宗寶為組長(cháng)的管理評審工作領(lǐng)導小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛生廳綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則，逐條自查整改，督導落實(shí)。經(jīng)過(guò)認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫院研究，正式向市衛生局提出醫院等級評審申請。

二、依法執業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫院綜合水平依法執業(yè)，科學(xué)管理，

(一)依法執業(yè)我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章�！夺t療機構執業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機構名稱(chēng)及診療中心名稱(chēng)。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學(xué)習《執業(yè)醫師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫療機構管理條例》《醫、、、、療事故處理條例》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門(mén)核準的診療科目執業(yè)，無(wú)非衛生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健

全各項規章制度和崗位責任制。進(jìn)一步加強了放射診療管理，對醫院所開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認真落實(shí)“兩非”專(zhuān)項整治方案精神，堅決杜絕醫務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)規范，不存在科室、病區、診室出租、轉讓現象。醫療廣告審查規范，無(wú)違法、違紀行為的發(fā)生。

(二)組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿(mǎn)足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實(shí)行院長(cháng)負責制，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進(jìn)醫院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導接受市級以上衛生行政部門(mén)組織的醫院管理專(zhuān)業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛生管理法律、法規和規章以及有關(guān)衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實(shí)獎懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規范的制定了醫院十二五發(fā)展規劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會(huì )討論通過(guò)。自20xx年以來(lái)，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)評選”，重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。

2、進(jìn)一步完善與規范醫療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫療管理組織，定期召開(kāi)管理會(huì )議。做到會(huì )前抓調研、會(huì )中抓效率、會(huì )后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。

3、醫院高度重視文化建設。多年來(lái)，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅持定期組織走訪(fǎng)、查體、旅游等活動(dòng)，自20xx年工會(huì )組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設立工傷慰問(wèn)金、發(fā)放職工結婚愛(ài)心基金。20xx年我院工會(huì )被授予“全國模范職工之家”稱(chēng)號。進(jìn)入20xx年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領(lǐng)導小組及辦公室，不斷改善醫院院容院貌，設立了文化墻、改建了醫院西門(mén)，懸掛慶祝條幅，營(yíng)造了積極向上的醫院氛圍。整理檔案資料編寫(xiě)《濟南市第三人民醫院院志》;征集組織稿件編寫(xiě)《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集;搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫院輝煌六十年》畫(huà)冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影;組織相關(guān)人員拍攝《信念走過(guò)六十年》專(zhuān)題記錄片;組織院慶60周年圖片展。

(三)人力資源管理1、制訂了與醫院發(fā)展相適應的人才培養規劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫院博士研究生培養及引進(jìn)暫行規定》。目前，醫院衛生技術(shù)人員占全院總人數的83.7%;護理人員占衛生技術(shù)人員數的69%;護理人員：床位=0.79:1;病房護士：床位=0.46:1。2、繼續完善醫學(xué)教育帳戶(hù)專(zhuān)款專(zhuān)用制度，住院醫師規范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規范、齊全。3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿(mǎn)完成了每輪次的職稱(chēng)聘任工作，做到無(wú)上訪(fǎng)，無(wú)糾紛。目前各臨床科室醫生配備都能滿(mǎn)足三級查房需求;衛生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿(mǎn)足等級護理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫師以上人員擔任。制定、實(shí)施了人員培訓計劃，全面加強醫師隊伍建設�？浦魅巫o士長(cháng)參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%;醫療、護理、醫院感染管理等部門(mén)主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專(zhuān)業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫師、特別是合同制醫師隊伍的管理。定期召開(kāi)“合同制”職工座談會(huì )，聽(tīng)取大家意見(jiàn)、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時(shí)加大對青年醫師隊伍的業(yè)務(wù)管理。近年來(lái)，隨著(zhù)我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫師進(jìn)入到臨床一線(xiàn)。如何切實(shí)有效提高青年醫師的培養質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，

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