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醫院委托個(gè)人參加醫療事故鑒定委托書(shū)
我國的醫學(xué)科學(xué)發(fā)展越來(lái)越先進(jìn)，醫療技術(shù)越來(lái)越完善，但因各種因素造成的醫療事故仍然時(shí)有發(fā)生。為了正確處理醫療事故，保護患者的合法權益，《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規定，但醫療事故鑒定委托書(shū)怎么書(shū)寫(xiě)呢?請看聘才小編整理的醫院委托個(gè)人參加醫療事故鑒定委托書(shū)范本吧!
醫療事故鑒定需要提交材料
1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話(huà)
醫院委托個(gè)人參加醫療事故鑒定委托書(shū)
申請鑒定人 | 患 者 情 況 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 病案號 | ||||
單 位 | 聯(lián)系電話(huà) | ||||||||
住 址 | 身份證號 | ||||||||
郵 編 | 就診科別 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 與患者關(guān)系 | 聯(lián)系電話(huà) | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
醫療機構情況 | 名 稱(chēng) | 法人代表 | |||||||
電 話(huà) | 機構代碼 | ||||||||
地 址 | 郵 編 | ||||||||
醫療機構 代理人 | 姓 名 | 與機構關(guān)系 | 聯(lián)系電話(huà) | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患 糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫 療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫療機構：（蓋章） 醫方簽字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
醫院委托個(gè)人參加醫療事故鑒定委托書(shū) | |||||||||||||
| 醫療事故技術(shù)鑒定委托書(shū) | |||||||||||||
| （ 患 方 ） | |||||||||||||
| 委托人 | 委托代理人,姓,名 | 工作單位 | |||||||||||
| 個(gè)人證件名稱(chēng) | 身份證 號，碼 | ||||||||||||
| 與患者 關(guān)，系 | 聯(lián)系電話(huà) | ① | ② | ||||||||||
| 患，者姓，名 | 性別 | 年齡 | 職業(yè) | 民族 | 身份證 號，碼 | ||||||||
| 就，診科，別 | 病案號 | 工作單位 | |||||||||||
| 現住址 | 聯(lián) 系 電 話(huà) | 郵政 編 碼 | |||||||||||
| 所，涉 醫療機構 | 機，構 名，稱(chēng) | 法人代 表姓名 | |||||||||||
| 委托鑒定事由（ 簡(jiǎn)要醫療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求等 ） | |||||||||||||
| 委托代理人(簽名)： | |||||||||||||
| 2013 年 月 日 | |||||||||||||