職工醫療保險范圍

職工醫療保險范圍

2015城鎮職工醫療保險報銷(xiāo)比例及范圍

上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)報銷(xiāo)的比例是80%。

而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷(xiāo)50%，就是250元。

如果是住院的費用，目前一個(gè)年度內首次使用基本醫療保險支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。

職工醫療保險待遇辦法：

住院起付標準：三級含三級以上醫院：700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。

二級含二級專(zhuān)科醫院：600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。

一級含以下醫院：500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。

職工醫療保險統籌支付比例：

在起付線(xiàn)以上最高支付限額以下，甲類(lèi)及普通診療費在職職工支付為85%

退休人員支付：90%。乙類(lèi)藥品支付75%高精尖支付70%。

職工醫療保險大病起付標準：

職工醫療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內起付標準為700元。甲類(lèi)及普通診療支付80%，乙類(lèi)為75%高精尖為70%。

最高支付限額：為5萬(wàn)元(包括住院+門(mén)診慢病+特殊疾病+重大疾病)

需要注意的是，以下項目不再只用醫療保險的報銷(xiāo)范圍內：

(一)服務(wù)項目類(lèi)。(1)掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類(lèi)。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項目。(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類(lèi)。(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用。

(四)治療項目類(lèi)。(1)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

在就醫后，保險職工可以按照以下流程報銷(xiāo)：

一、住院患者在區內定點(diǎn)醫療機構住院

首先出示醫療保險卡，然后按醫院的等級交納一定的門(mén)檻費，出院后到醫院的醫保結算處即可享受醫療保險待遇。

二、異地住院患者報銷(xiāo)程序

(一)申報結算資料

異地住院報銷(xiāo)請攜帶下列資料

1、住院結帳發(fā)票(蓋章)

2、住院費用明細清單(蓋章)

3、出院記錄(蓋章)

4、使用目錄以外藥品及特殊診療項目的志愿書(shū)復印件(蓋章)

5、醫療保險卡

6、手續完備的“武漢市蔡甸區城鎮職工醫療保險轉診單”

(二)結算

異地住院手續齊全，5個(gè)工作日后憑收單憑據、本人身份證(代領(lǐng)人需提供代領(lǐng)人身份證)結算報銷(xiāo)。每月28日至月底暫停報銷(xiāo)，次月一日起恢復報銷(xiāo)。

三、門(mén)診重癥疾病患者報銷(xiāo)程序

(一)報銷(xiāo)時(shí)間

高血壓和糖尿病門(mén)診重癥病人的報銷(xiāo)時(shí)間：1季度為3月份;2季度為6月份;3季度為9月份;4季度為12月份。

其他病種的門(mén)診重癥疾病患者每月報銷(xiāo)一次。

(二)申報結算資料

1、門(mén)診醫療收據;2、中文處方劃單價(jià)并蓋章;3、檢查附檢查報告單原件。

(三)結算

手續齊全5個(gè)工作日后結算報銷(xiāo)金額直接劃入本人銀行存折。