職工醫療保險報銷(xiāo)額度

職工醫療保險報銷(xiāo)額度

職工醫保報銷(xiāo)額度增加了

昨日，記者從沈陽(yáng)市社會(huì )醫療保險管理局了解到，近日市人社局和財政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮職工補充醫療保險的通知》，決定建立城鎮職工補充醫療保險制度，提高基本醫療保險統籌基金年最高支付限額范圍內的醫療費用報銷(xiāo)比例。全市300余萬(wàn)參保職工或因此受益。

“補充醫�！迸c“基本醫�！贝�遇期一致

補充醫療保險人群范圍為：參加沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險，并足額繳納保險費的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。

補充醫療保險待遇期與基本醫療保險待遇期一致。但參保職工欠繳基本醫療保險費或大額醫療費用補助保險費期間，不享受補充醫療保險待遇。

“補充醫�！眻箐N(xiāo)金額咋算?

補充醫療保險補償范圍為：城鎮職工基本醫療保險年統籌基金最高支付限額(目前沈陽(yáng)的限額為10萬(wàn))內的住院、急診留觀(guān)轉住院或急診搶救死亡、轉外就醫、長(cháng)期居外和探親出差期間急診住院等符合醫療保險規定的醫療費用中，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(不含起付標準)超過(guò)600元以上(不含600元)的醫療費用。由職工補充醫療保險分段給予二次補償。

超過(guò)基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個(gè)人自付部分，不在補充醫療保險的報銷(xiāo)范圍內。

自付金額(不含起付標準)補償比例

600元(不含600元)~800元40%

800元(不含800元)~1000元50%

1000元(不含1000元)~3000元60%

3000元以上(不含3000元)70%

補充醫療保險補償比例

“補充醫�！闭�報銷(xiāo)?

職工補充醫療保險補償方式按就醫次數進(jìn)行二次補償。凡在本市定點(diǎn)醫療機構就醫的參保人員，直接在定點(diǎn)醫療機構享受二次補償待遇，其補償的補充醫療保險費用先由定點(diǎn)醫療保險機構墊付，待定點(diǎn)醫療機構與市醫保局結算后，由市醫保局將補充醫療保險費用通報給商業(yè)保險公司，再由商業(yè)保險公司審核后撥付給各定點(diǎn)醫療機構。

職工補充醫療保險費從參保人員繳納的職工大額醫療費用補助保險費中提取，提取標準為37.5%。職工補充醫療保險費由市醫保局按季撥付給承辦商業(yè)保險公司。

值得一提的是，轉外就醫、長(cháng)期居外定點(diǎn)醫院住院和外出期間急診的，由市醫保局受理報銷(xiāo)業(yè)務(wù)，補充醫療保險補償款由商業(yè)保險公司撥付給參保人員。

“補充醫�！睆�2011年1月1日實(shí)施

從2012年1月1日起，參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合職工補充醫療保險支付的醫療費用，就可以直接在定點(diǎn)醫療機構享受補償待遇了。但是今年符合補充醫療保險政策的城鎮職工也不用“拍大腿”。為了惠民，該政策實(shí)際上是向前延伸了一年。補充醫療保險規定自2011年1月1日開(kāi)始實(shí)施，按參�；颊呔歪t次數進(jìn)行補償。

2011年1月1日—2011年12月31日期間發(fā)生的符合職工補充醫療保險支付的醫療費用，2012年1-2月為信息采集、補償計算階段，2012年3月開(kāi)始分期分批進(jìn)行補償，具體補償方式如下：①養老保險市級統籌范圍內的退休人員通過(guò)養老金發(fā)放賬戶(hù)補償;②其他退休人員、單位在職職工由單位采集相關(guān)信息(如：身份證號、銀行卡號等)后，通過(guò)提供的本人銀行賬戶(hù)補償;③靈活就業(yè)人員通過(guò)盛京銀行醫療保險繳費賬戶(hù)補償。

【舉例說(shuō)明】

老王是參加沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險的一名退休職工，普通住院治療發(fā)生的總費用為60000元(甲類(lèi)藥品10000元;乙類(lèi)藥品20000元，先行自付比例為8%;體內置放材料30000元，限額支付15000元)，起付標準1200元，自付比例11%。(起付標準和自付比例各醫院標準不同，例子中用的是沈陽(yáng)最高標準的三級甲等醫院的數據。自付比例在職員工與退休員工的標準也不同。)

此次住院統籌基金支付范圍內的醫療費用共計43400元，包括以下幾類(lèi)：

1.甲類(lèi)藥品10000元;

2.乙類(lèi)藥品20000元中扣除個(gè)人先行自付8%部分〔20000元×(1-8%)〕;

3.體內置放材料限額支付15000元。

基本醫療保險統籌基金支付范圍內(不包括起付標準)的個(gè)人自付比例部分金額=(統籌基金支付范圍內的醫療費用-起付標準)×自付比例11%=(43400元-1200元)×11%=4642元。

參保人員此次基本醫療保險統籌基金支付范圍內(不包括起付標準)的個(gè)人自付比例部分金額超過(guò)的600元以上，按照補償比例分段進(jìn)行核算。

補償金額核算表

(單位：元)

分段補償比例各段金額補償金額

0—60006000

600(不含600)—80040080

800(不含800)—1000500100

1000(不含1000)—300060001200

3000以上(不含3000)70%16421149.40

合計46422529.40

因此，該參保人員此次住院，城鎮職工補充醫療保險的補償金額為2529.40元。老王要是在今年發(fā)生了這筆醫療費用，有了《城鎮職工補充醫療保險》，就能比去年多報銷(xiāo)2529.40元。

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