假期實(shí)踐報告表

班級

學(xué)號

聯(lián)系方式

活動(dòng)主題

活動(dòng)時(shí)間

活動(dòng)記錄

（以天為單位簡(jiǎn)要記錄活動(dòng)的地點(diǎn)、區域，活動(dòng)內容及體驗、收獲與感受，時(shí)間不少于10天，超過(guò)10天可另附頁(yè)）

活動(dòng)記錄

（以天為單位簡(jiǎn)要記錄活動(dòng)的地點(diǎn)、區域，活動(dòng)內容及體驗、收獲與感受，時(shí)間不少于10天，超過(guò)10天可另附頁(yè)）

家長(cháng)、接收個(gè)人（單位）信息及

評價(jià)意見(jiàn)

姓名（單位名稱(chēng)）

聯(lián)系電話(huà)

簽名（單位蓋章）：

                                       年    月    日

指導教師意見(jiàn)

簽名（蓋章）：

                                       年    月    日