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生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時(shí)，由用人單位憑參保人的醫�？ǖ结t保經(jīng)辦機構進(jìn)行就醫手續確認及申報生育定點(diǎn)醫院。
說(shuō)明：
1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請，用人單位30日內持本表和備案表到醫保中心審核;
2、本表一式三份，市醫保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名
稱(chēng)： 編號：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
| 身份證號 | 醫�？ㄌ� | 生育證件編號 | |||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話(huà) | ||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
| 分娩或流產(chǎn) | 年 月 日 | 生育情況 | 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn) | ||||
| 多胞胎數 | 懷孕天數 | 生育醫院 | |||||
| 生育醫療費 是 否 | 定額報銷(xiāo) | 是否晚育 | 是 否 | ||||
| 當年平均繳費基數 | 休假天數 | 津貼總額 | 元 | ||||
| 休假起止時(shí)間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
| 職工意見(jiàn) | 職工簽字： 年 月 日 | ||||||
| 用人單位意見(jiàn) | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | ||||||
| 醫保中心審核意見(jiàn) | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | ||||||
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