診所衛生整改報告

診所衛生整改報告

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診所衛生整改報告1

　　為規范醫療機構執業(yè)行為和醫療服務(wù)市場(chǎng)秩序，維護廣大就醫者的健康權益，根據《執業(yè)醫師法》、《傳染病防治法》和《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、等法律法規的規定，結合我市實(shí)際，經(jīng)研究決定，在全市范圍內開(kāi)展醫療市場(chǎng)依法執業(yè)監督檢查，現就檢查方案安排如下：

　　一、檢查對象

　　全市各級各類(lèi)醫療機構、相關(guān)衛生單位。

　　二、檢查時(shí)間

　　20xx年4月13日——6月30日。

　　三、檢查內容

　�。ㄒ唬┤粘１O督管理方面

　　1、傳染病防治管理情況：

　�。�1）醫療機構、疾病預防控制中心傳染病疫情報告管理的執行情況：對醫療機構重點(diǎn)檢查內科、兒科、檢驗科等科室的傳染病登記、報告情況；對疾病預防控制中心重點(diǎn)檢查傳染病疫情報告管理及菌（毒）種管理制度執行情況；

　�。�2）疫情信息網(wǎng)絡(luò )報告系統運行情況；

　�。�3）疫情信息監測與分析情況；

　�。�4）醫療機構感染性疾病科的設置（發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診等）及預檢分診工作開(kāi)展情況；

　�。�5）疾病預防控制中心疾病監測情況；

　�。�6）傳染病收治規范情況；

　�。�7）防護用品配備情況。

　　2、放射衛生管理情況：

　�。�1）《放射診療許可證》辦理情況、放射工作人員健康體檢及法律法規培訓情況；

　�。�2）放射診療設備行質(zhì)量控制和放射防護檢測情況；

　�。�3）放射工作人員健康監護及工作人員和患者防護情況；

　�。�4）輻射警示標志設置、事故應急預案制定情況；

　�。�5）放射衛生檔案建立情況；

　�。�6）放射衛生技術(shù)服務(wù)機構技術(shù)服務(wù)開(kāi)展情況。

　　3、采供血及臨床用血安全方面的情況：

　�。�1）檢查采供血機構是否按照許可范圍開(kāi)展工作；

　�。�2）從業(yè)人員是否依照要求取得相應資格并注冊；

　�。�3）對獻血者、供血漿者的身份核實(shí)、健康征詢(xún)和體檢是否依照規定執行，是否使用不符合國家規定的耗材；

　�。�4）醫療機構臨床用血檢查人員設施配置是否符合要求，是否建立相關(guān)制度，是否使用有資質(zhì)的采供血機構供應的血液。

　　4、消毒隔離制度執行情況

　�。�1）醫院感染管理組織、專(zhuān)職人員及培訓情況；

　�。�2）手術(shù)室、供應室、口腔科、注射室、檢驗科、內鏡室等重點(diǎn)科室醫院感染管理情況；

　�。�3）醫療機構消毒產(chǎn)品使用情況：主要檢查醫療機構使用的消毒劑、消毒器械衛生許可批件及衛生安全評價(jià)報告索證情況,使用的消毒產(chǎn)品標識標簽（說(shuō)明書(shū)）內容是否符合要求；

　�。�4）消毒供應室和內鏡清洗消毒技術(shù)及管理檢查情況；

　�。�5）開(kāi)展消毒與滅菌效果監測情況。

　　5、醫療廢物處置情況：

　�。�1）醫療廢物管理組織、制度及應急預案的制定；

　�。�2）醫療廢物分類(lèi)收集情況；

　�。�3）醫療廢物包裝物、運輸、處理是否符合規定；

　�。�4）暫時(shí)貯存間是否符合衛生要求；

　�。�5）交接登記是否規范；

　�。�6）個(gè)人防護及培訓情況。

　�。ǘ�）資質(zhì)管理方面

　　1、開(kāi)展診療活動(dòng)的場(chǎng)所、設備不符合規范要求開(kāi)展醫療執業(yè)活動(dòng)的行為；

　　2、未按規定進(jìn)行《醫療機構執業(yè)許可證》變更、校驗開(kāi)展醫療執業(yè)活動(dòng)的行為；

　　3、超出核準的診療科目從事診療活動(dòng)的行為（醫院科室掛牌名稱(chēng)是否超出《醫療機構執業(yè)許可證》核定的科目）；

　　4、聘用非衛技人員從事醫療衛生技術(shù)工作，無(wú)資質(zhì)人員單獨執業(yè)的行為（特別是見(jiàn)習醫護人員、影像診斷和母嬰保健技術(shù)人員）；

　　5、違反會(huì )診有關(guān)規定的行為；

　　6、未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可擅自開(kāi)展遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、施行結扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)等的`行為；利用B超等手段非法鑒別胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為；

　　7、未取得放射診療許可、放射工作人員未按時(shí)參加職業(yè)健康檢查開(kāi)展放射診療的行為；

　　8、違規醫療廣告的行為；

　　9、其它違法醫療行為。

　　四、檢查方法

　　檢查方法采取查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)檢查等方式。

　　五、檢查要求

　�。ㄒ唬└麽t療機構及相關(guān)衛生單位，要高度重視此次監督檢查工作，要將其作為規范醫療市場(chǎng)管理，提升衛生系統形象的重要內容來(lái)抓，統籌安排，認真對待。

　�。ǘ�）對監督檢查中發(fā)現不良行為的醫療機構，將嚴格按照《江蘇省醫療機構不良執業(yè)行為記分管理辦法（試行）》的規定予以記錄相應不良執業(yè)行為分數；對需要整改的醫療機構，必須在規定時(shí)限內及時(shí)完成整改工作，并將整改報告及時(shí)交由市衛生監督所。如發(fā)現醫療機構有違反國家相關(guān)法律法規開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)、違規醫療廣告、違規使用非衛技人員從事醫療衛生技術(shù)工作等情形，將按相應法律法規予以立案查處。

　　附件：醫療機構檢查日程安排表

診所衛生整改報告2

　　為加強我院醫療質(zhì)量管理，保障醫療安全，結合行業(yè)主管部門(mén)與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣年醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》，同時(shí)以正在開(kāi)展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機，于6月28日對我院醫療質(zhì)量管理及醫療安全管理開(kāi)展了自查整改工作，現將我院第二季度醫療質(zhì)量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

　　一、存在問(wèn)題

　�。ㄒ唬┉h(huán)境衛生問(wèn)題：

　　1、室內衛生方面的問(wèn)題：

　�。�1）由于雨季天來(lái)臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；

　�。�2）留有部分衛生死角長(cháng)時(shí)間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點(diǎn)保潔不及時(shí)、衛生間面盆擦洗不徹底等；

　�。�3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛(ài)護環(huán)境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；

　�。�4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；

　�。�5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫(huà)現象；

　�。�6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

　　2、室外衛生

　�。�1）一、二樓門(mén)面外張貼有電話(huà)或紙制小廣告；

　�。�2）空調機外殼上清掃周期過(guò)長(cháng)。

　�。ǘ�）消毒方面存在的問(wèn)題

　　1、每日紫外線(xiàn)消毒記錄登記不及時(shí)；

　　2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(cháng)；

　　4、治療室的治療車(chē)未配備速干手消毒劑；

　　5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）制度執行不嚴；

　　6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng )面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；

　　7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；

　　8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監測記錄。

　�。ㄈ�）醫療文書(shū)方面存在的問(wèn)題

　　1、處方

　�。�1）處方的后記內容存在有缺項；

　�。�2）個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規范或者字跡潦草難以辨認；

　�。�3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書(shū)寫(xiě)不規范或不清楚的現象；

　�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

　　2、病歷

　�。�1）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規范、簽字不及時(shí)，質(zhì)控評分不認真；門(mén)診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規范現象；

　�。�2）病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的像記流水帳�?/p>

　�。�3）個(gè)別自費用藥未簽知情同意書(shū)；。

　�。�4）在院病人病歷擺放順序不規范。

　　3、門(mén)診日志

　�。�1）填寫(xiě)項目不全，特別是家庭地址存在填寫(xiě)大地址現象；

　�。�2）有個(gè)別醫生在填寫(xiě)14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫(xiě)戶(hù)主姓名；

　�。�3）門(mén)診日志上登記的傳染病患者在上報后，個(gè)別未在《門(mén)診日志》上標注“疫情已報”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話(huà)號碼）。

　�。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問(wèn)題：

　　1、個(gè)別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

　　2、急救管理制度執行力度不足。

　　二、整改措施：

　�。ㄒ唬┘訌妼W(xué)習，進(jìn)一步提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)認真學(xué)習醫療衛生法律法規、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習核心制度等及各級各類(lèi)人員行為規范、崗位職責，要求每一個(gè)醫務(wù)人員遵守法律法規、制度、規范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻。為提高醫務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習、病例討論，通過(guò)學(xué)習討論使每一位醫務(wù)人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結合開(kāi)展“平安醫院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，提高醫務(wù)人員醫德水平和人文修養，將醫療質(zhì)量安全管理的各項措施轉化為醫務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。

　�。ǘ�）建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(cháng)后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時(shí)負責制、三級查房制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資項目民營(yíng)醫院為契機，進(jìn)一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

　�。ㄈ�）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)1、加強衛生監督檢查力度，切實(shí)提升患者就醫環(huán)境；2、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒；

　　3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘�重視三基訓練，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平；

　　4、加強病案質(zhì)量的管理

　　要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉；

　　5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控

　　要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；

　　6、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理

　　根據《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對門(mén)診醫生設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　�。ㄋ模�強化藥事會(huì )職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作，并按時(shí)上報。規范藥房建設，及時(shí)清查并上報近效期藥品。

　�。ㄎ澹�滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少醫患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的.診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　�。�六）充分利用現有設備，提高診療水平

　　醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進(jìn)我院醫療水平的進(jìn)一步提高，以滿(mǎn)足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時(shí)進(jìn)行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。

　　對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務(wù)人員及時(shí)學(xué)習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來(lái)在醫療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效”作了一些工作，取得了一定成績(jì)，但距離行業(yè)主管部門(mén)的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來(lái)，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統綜治維目標管理責任書(shū)》之附件《鹽津縣醫療業(yè)務(wù)管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質(zhì)量改進(jìn)，與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓創(chuàng )新，加強醫療質(zhì)量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當地人民群眾的健康服務(wù)。

診所衛生整改報告3

　　經(jīng)嚴格對照《xx市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點(diǎn)醫療機構的設置和要求。本年度的醫保工作在地區社保局的監督指導下，在院領(lǐng)導關(guān)心支持下，通過(guò)醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《關(guān)于建立地直定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店年度審核制度的通知》（畢署勞社局字[20xx]185號）文件精神及有關(guān)文件規定和一年來(lái)的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進(jìn)行了全面的'自查，現將自查工作情況作如下匯報：

　　一、醫療保險基礎管理：

　　1、本院有分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專(zhuān)人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

　　2、各項基本醫療保險制度健全，相關(guān)醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

　　3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發(fā)現問(wèn)題及時(shí)給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時(shí)糾正并立即改正。

　　4、醫保管理小組人員積極配合地區社保局對醫療服務(wù)價(jià)格和藥品費用的監督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫療檔案和有關(guān)資料。

　　二、醫療保險業(yè)務(wù)管理：

　　1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

　　3、抽查門(mén)診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

　　4、嚴格執行基本醫療保險服務(wù)設施管理規定。

　　三、醫療保險費用控制：

　　1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

　　2、本年度（2月—11月）醫保病人門(mén)診刷卡292人次，金額元，月平均刷卡人次，金額元，人均刷卡元。

　　3、由于我院未取得地直醫保住院項目資格，因此，未開(kāi)展住院項目。

　　4、每月醫保費用報表按時(shí)送審、費用結算及時(shí)。

　　四、醫療保險服務(wù)管理：

　　1、本院提昌優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設施完整，方便參保人員就醫。

　　2、藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià)，并提供費用明細清單。

　　3、對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。

　　4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

　　5、嚴格按照醫保病人的入、出院標準填寫(xiě)門(mén)診就診記錄和相關(guān)資料。

　　6、經(jīng)藥品監督部門(mén)檢查無(wú)藥品質(zhì)量問(wèn)題。

　　五、醫療保險信息管理：

　　1、本院信息管理系統能滿(mǎn)足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

　　2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

　　3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學(xué)習，并強化操作技能。

　　4、本院信息系統醫保數據安全完整。

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