工傷保險申請書(shū)

時(shí)間:2022-06-24 05:05:19 申請書(shū) 我要投稿

工傷保險申請書(shū)范例

工傷保險申請書(shū)范例

工傷保險申請書(shū)范例

申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人:有無(wú)都可

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過(guò)程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX,造成申請人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人:XXX

二OOX年XX月XX日


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