醫學(xué)檢驗實(shí)習總結
不知不覺(jué)在152中心醫院的實(shí)習生活已經(jīng)結束了，在醫院實(shí)習期間我學(xué)到了許多課本上不知道的事情。
剛到血庫實(shí)習，剛到的時(shí)候什么都不懂。我的印象中血庫好像就只有交叉配血。 其實(shí)不然剛開(kāi)始我學(xué)會(huì )了血型的正反定鑒定，能夠自主地鑒定血型，并且能自主進(jìn)行冰凍血漿和滅活冰漿的配置和鑒定。尤其是對Rh陰性血型的判斷更是要更加小心謹慎，如果判定為Rh陰性血型要進(jìn)行正反定的初步判定然后要用微柱凝膠的試驗確診，每一步都必不可少。后來(lái)慢慢老師讓我接觸了懸浮紅細胞的的交叉配血的操作，這是很重要的一步，要知道配好血直接就上臨床給病人輸血了。
剛開(kāi)始的時(shí)候老師還是比較不放心的，看著(zhù)我做。慢慢地我能自主地進(jìn)行交叉配血。從樣本血樣的采集到離心再到聚凝胺試驗試劑的添加，每一步都是很關(guān)鍵，最后的最重要的就是現象的觀(guān)察。有些凝集是很容易觀(guān)察到的，但是我也遇到了一些特殊的情況，像 緡錢(qián)狀凝集其實(shí)這只是血清在室溫和37度中，使紅細胞出來(lái)了緡錢(qián)狀的假凝集，常見(jiàn)于巨球蛋白血癥、MM、霍奇病等免疫系統紊亂病。鏡下可以看到細胞的聚集和真正的凝集相去甚遠。如果交叉配血真的出現陽(yáng)性，應該分析出現的原因如受血者血清中可能存在未檢明的抗體、蒸餾水中的離子感染等原因最讓我印象深刻的一次是溫抗體的干擾，讓我們師徒三人硬是忙了一個(gè)上午，因為比較少見(jiàn)。
還有就是最不起眼的陽(yáng)性率最低但是又很重要的不規則抗體的篩選也是輸血工作中不可缺少的一步。操作起來(lái)最困難的還是直接和游離抗體的鑒別，即新生兒溶血病抗體的檢，產(chǎn)前篩查中的倍比稀釋一定不要搞錯試管的編號。畢竟是十來(lái)個(gè)試管就為了一個(gè)血清的稀釋。最后的結果的觀(guān)察一定要觀(guān)察完全沒(méi)有凝集的前一個(gè)倍數孔。這個(gè)才是要報告的結果。還有就是產(chǎn)后的篩查包括吸收、放散和游離抗體的篩查。當然這些只是我在血庫的基本操作方面的體會(huì )。在實(shí)際的檢驗工作中，老師更是教會(huì )我了許多檢驗上的基本原則和道理，真是讓我受益匪淺啊。在這里我真的要謝謝郭老師和王老師。
然后就去了 門(mén)診的臨檢，說(shuō)實(shí)話(huà)我一直不想去門(mén)診的臨檢實(shí)習，最重要的原因就是我怕給小孩子去末梢血。因為醫院的各種的原因8歲以下的小孩子只才末梢血做常規而不采靜脈血。首先是那些患者是小孩，我挺不忍心的，其次是現在的小孩都挺金貴的，你一個(gè)弄不好就惹來(lái)家長(cháng)的一陣責罵。但是該面對還是得面對。同時(shí)我也覺(jué)得在門(mén)診臨檢采血就是對我最大的挑戰。剛開(kāi)始的兩天老師讓我
上手我都說(shuō)下次吧。后來(lái)我知道早晚的上手，實(shí)踐過(guò)程中我遇到很多了很多問(wèn)題其中有自己的原因也有病人的原因，因為采血的都是幾歲的小孩子他們不會(huì )很好配合你。宋老師告訴我，在采血的過(guò)程中一定要要用自己的手固定好小孩子的虎口的部位這樣就好多了，我慢慢的就學(xué)會(huì )了固定小孩子的手，但是有時(shí)候不敢下手怕扎的太狠把小孩子弄疼，很多次勉強擠出點(diǎn)血，做出來(lái)的結果收到了很大的影響。又是宋老師她告訴你下不去手，不是對病人的仁慈恰恰是不負責啊，因為你下不去手孩子還要在受罪。的確老師說(shuō)的真是金玉良言，一針見(jiàn)血啊。于是我慢慢地敢下手了，但是我發(fā)現了有時(shí)候你扎過(guò)后小孩子的手會(huì )流很多血。都流到我的手上了。于是我在研究其他老師的方法，我發(fā)現下針一定要快準狠，才能采到理想的標本。就是這樣在不斷的實(shí)踐中我漸漸地掌握了末梢采血的方法。血常規的檢查我遇到了很多白細胞很低很低的患者，有的是知道有的是不知道，我知道他們一定是得了血液病，也讓我對生命的脆弱有了很深的感觸。
有一次一個(gè)家屬就在門(mén)口守著(zhù)，她的家人剛做過(guò)治療希望結果能好點(diǎn)，但是還是令人失望，最后我給她化驗單的時(shí)候她兩眼泛淚光，說(shuō)了句謝謝就走了。真是讓我的好心酸啊。 還有就是一些比較特殊的血象如缺鐵性貧血片顯示小細胞低色素貧血，MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<30g/L。還有就是血象為大細胞正色素性貧血(MCV>100fl)血象往往呈現全血細胞減少。中性粒細胞及血小板均可減少，但比貧血的程度為輕。都是比較經(jīng)典的貧血的血象。尿液常規和沉渣的檢驗學(xué)習中，最難忘的就是鏡下的觀(guān)察，這是對紅白細胞的基本形態(tài)的識別，和檢驗結果的報告的依據。還有一些比較特殊的如真菌、粘液絲和上皮的觀(guān)察都很重要。對于腎病和泌尿系統疾病的患者以及蛋白質(zhì)、白細胞、紅細胞、亞硝酸鈉中任一陽(yáng)性的患者無(wú)論結果怎樣都要做鏡檢。然后就是大便常規的檢查，由于大便中的雜質(zhì)較多，如未消化的食物殘渣以及細菌等因此在鏡檢的中一定要準確區分。對于大便中的輪狀病毒的檢驗要注意在季節交替的時(shí)候注意病毒檢驗陽(yáng)性率比較高的原因。還有比較特殊也是比較少見(jiàn)的寄生蟲(chóng)的檢驗，在實(shí)習過(guò)程中，遇到了鉤蟲(chóng)卵，由于該寄生蟲(chóng)的蟲(chóng)卵比較少見(jiàn)，我們科室的老師都進(jìn)行了學(xué)習。
接著(zhù)就去了血凝室，在該科室我先是學(xué)會(huì )了血凝檢驗的基本操作，然后系統地學(xué)習了血凝檢驗中遇到的各種問(wèn)題。最讓我印象深刻的就是D-二聚體的檢驗當儀器的結果大于3000時(shí)，一定要根據反映的曲線(xiàn)就行相應倍數的稀釋?zhuān)瑥亩?試驗敏感度高，特異性強，并且D-二聚體測定操作更簡(jiǎn)單、方便，且不受溶血、脂血、黃疸等標本因素的影響，因此臨床實(shí)用價(jià)值更高。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，增高和陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，只要機體血管內有活化的血栓級纖維溶解的活動(dòng)，D-二聚體就會(huì )升高。對于診斷與治療纖溶系統疾病(如DIC，各種血栓)及與纖溶系統有關(guān)疾病(如腫瘤，妊娠綜合癥)，以及溶栓治療監測，有著(zhù)重要的意義。對于治療栓塞的藥物比較常見(jiàn)的就是華法林，在報告結果時(shí)一定要結合病人的病例，了解該病人近期是否服用了華法林來(lái)判斷檢驗結果的準確性。血栓的檢驗在手術(shù)中起著(zhù)舉足輕重的作用，因此更要加倍小心。
在該科室我還學(xué)習了快速三項(甲肝、乙肝以及艾滋病抗體)的的檢驗，看似簡(jiǎn)單的檢驗其實(shí)有著(zhù)很多需要注意的地方。例如離心后血漿的量的加入一定不要太多，否則有時(shí)會(huì )出現弱假陽(yáng)性的結果。對于反應板的結果有時(shí)候陽(yáng)性反應線(xiàn)不是很明顯一定要自己觀(guān)察，做到對病人負責。對于疑似HIV陽(yáng)性的患者要將標本送到免疫室進(jìn)行確診試驗。即使免疫室結果為陽(yáng)性但是一定要上報當地的疾控中心進(jìn)行最后的確診試驗。
然后我輪轉了生化室，剛到的時(shí)候學(xué)習標本的接受和處理，包括對病人的試管條碼信息的掃描以及對標本的離心。在對標本處理過(guò)程中一定要注意標本中一些凝塊當發(fā)現凝塊是一定手動(dòng)把凝塊挑出來(lái)再次離心。由于生化室是標本量最多的一個(gè)科室，因此對標本的編號以及信息的輸入就顯得格外重要。因為標本量的多包括的門(mén)診的很住院病人的因此生化室是最忙的。但是忙中一定要提醒自己要小心謹慎。同時(shí)這個(gè)科室也是項目最多的一個(gè)科室包括肝功1、肝功2、腎功1、腎功2、脂1、脂2、特種蛋白等十來(lái)個(gè)項目。同時(shí)我了解了羅氏P800的試用及原理：光電比色原理。了解了儀器每日要進(jìn)行質(zhì)控、定標、維護等工作，注意確保儀器中的試劑量，掌握了生化檢驗標本的采集、存放、處理及玻璃器皿的清潔。注意溶血和脂血對實(shí)驗結果的影響。在對結果的報告時(shí)一定要結合改病人的以往結果以及該病人的病例進(jìn)行綜合判斷。 接著(zhù)我又輪轉了微生物室，這個(gè)科室我學(xué)了很多東西，科室的主管是副主任繆老師。
老師很平易近人，總是耐心的教我學(xué)習了很多東西。由于長(cháng)時(shí)間沒(méi)有接觸微生物的知識，他先讓我先了解了電腦上課件上許多理論知識，然后在入手檢驗工作，我覺(jué)得這是非常有必要的。幾天只有我開(kāi)始學(xué)習接種標本，剛開(kāi)始的時(shí)候我在接種微生物的時(shí)候不是很熟練，但是老師總是鼓勵我。于是我慢慢的總結了畫(huà)板的心得。于是我在接種微生物學(xué)習工程中學(xué)到了很多以前不知道的東西，包括如何進(jìn)行正確地對接種環(huán)的灼燒步驟以及對培養平板的合理應用。由于對課件的理論知識的熟悉，在對微生物的鑒定以及和藥敏試驗中，我入手的比較快。其中臨床中比較常見(jiàn)的革蘭氏陰性桿菌中腸桿菌，鑒定時(shí)一定要先觀(guān)察菌落形態(tài)例如肺克的菌落形態(tài)大而粘稠，然后就行更加系統的生化鑒定。還有就是陽(yáng)性球菌中的金黃葡萄球菌鑒定，由于陽(yáng)性球菌在血平板上長(cháng)得比較好，其次進(jìn)行凝固酶試驗進(jìn)行鑒定，當鑒定為該菌落為金葡菌是一定要進(jìn)行藥敏試驗從對苯挫西林的耐藥與否判斷是否為產(chǎn)MRSA的菌株。MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，而且其對許多抗生素有多重耐藥。因其耐藥機制是PBPs(青霉素結合蛋白)性質(zhì)的改變，因此，MRSA幾乎對所有的β-內酰胺類(lèi)抗生素耐藥，且在同時(shí)，還可能對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素、氨基糖苷類(lèi)抗生素等多種抗菌藥物表現出耐藥性。
目前最常用，也是療效最肯定的抗生素為萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。因此MRSA的鑒定顯得尤為重要。還有比較常見(jiàn)的是鏈球菌的其中的甲型溶血性鏈球菌和乙型溶血性鏈球菌的鑒定，應該注意到幾乎所有肺炎鏈球菌對奧普托欣(Optochin)試驗敏感的特殊性。以及臨床中常見(jiàn)的細菌對一些抗生素的天然耐藥都能成為鑒定細菌的依據。同時(shí)要注意在測量一些細菌的抑菌環(huán)時(shí)一定要注意一些雖然有些細菌仍在抑菌環(huán)能生長(cháng)但是也不能忽略，即仍要測量真實(shí)的抑菌環(huán)的真實(shí)直徑。對于一些特殊的細菌，通過(guò)各種涂片染色以及生化藥敏試驗無(wú)法明確鑒定的要進(jìn)行板條的加樣進(jìn)行鑒定。
再檢驗工作中也遇到了比較特殊的流感嗜血桿菌，讓我最印象深刻就是他的衛星現象，即當流感嗜血桿菌和金葡菌儀器培養時(shí)，可見(jiàn)到金葡萄球菌的流感嗜血桿菌落較大，而遠離葡萄球菌的流感嗜血桿菌菌落較小，這種現象稱(chēng)為衛星現象。這是因為葡萄球菌能合成Ⅴ因子釋放于培養基中，從而促進(jìn)流感嗜血桿菌的生長(cháng)。這就是我在這個(gè)科室學(xué)到的關(guān)于微生物的知識，但是讓我感觸最深的是老師諄諄的教導，他不厭其煩地給我講各種關(guān)于微生物方面的知識，你問(wèn)他的知識他都是知無(wú)不答，當我犯錯誤時(shí)他也總是鼓勵我，更多的是告訴我應該怎么做，怎樣做的更好。在這里我真的要謝謝謬應業(yè)老師還有秦曉燕老師。他們是優(yōu)秀的老師更是優(yōu)秀的檢驗工作者。
最后我輪轉了免疫室，在岳老師的講解下，我了解到免疫室分為ELISA、HIV篩選實(shí)
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