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交通事故起訴狀(范例10篇)
交通事故起訴狀1
原告：梅，女，漢族，19________年________月________日出生，身份證住址：湖北省________市________區________鎮________村____組，身份證號碼：。
被告一：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司深圳市分公司，負責人：，地址：深圳市羅湖區羅芳路122號南方大廈A座2-10、17-28層、B座1-4、15-19層
被告二：深圳市出租有限公司，法定代表人：陳，地址：深圳市寶安區路苑____棟____層。
被告三：王，男，19________年________月________日出生，住址：河南省________縣________鎮路，駕駛證號碼：，電話(huà):
訴訟請求：
1、請求確認原告因本案道路交通事故還應得賠償款為人民幣145695.86元。[其中醫療費23761.71元、鑒定費700元、誤工費8362.64元、護理費8124元、交通費____0元、住院伙食補助費2900元、營(yíng)養費____0元、殘疾賠償金116978.08元、精神損害撫慰金____00元，合計：184826.43元，被告一在交強險限額內直接賠償原告12____0元;超出交強險部分62826.43元<184826.43-12____0=62826.43>，被告二負同等責任并已經(jīng)支付原告醫療費4000元則仍應賠償原告33695.86元<62826.43____60%-4000=33695.86>，另外，被告一已經(jīng)支付了原告醫療費10000元，則原告在本案中應獲得賠償總額為：12____0+33695.86-10000=145695.86元]
2、請求判決被告一、被告二被告三連帶賠償原告145695.86元。
3、請求被告一在交強險限額內有限賠償原告的精神撫慰金。
4、請求判決被告一、被告二被告三連帶承擔本案的訴訟費用。
事實(shí)和理由：
____0年05月24日19時(shí)00分許，被告三駕駛粵B號小型轎車(chē)行駛至羅湖醫院停車(chē)場(chǎng)出入口時(shí)，車(chē)身左側與原告騎行的無(wú)號牌自行車(chē)發(fā)生碰撞，造成兩車(chē)不同程度受損、原告受傷的道路交通事故。
____0年5月24日，深圳市公安局交通警察支隊口岸大隊作出《深圳市公安局交通警察局道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)》，認定被告三承擔此事故的`同等責任，原告承擔此事故的同等責任。
____0年9月14日，廣東司法鑒定所對原告的傷殘等級進(jìn)行了檢驗鑒定，鑒定原告的傷殘等級為玖級。
被告一是肇事車(chē)輛粵號小型轎車(chē)機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制險的保險人，被告二是肇事車(chē)輛粵號小型轎車(chē)的所有人，現三被告至今沒(méi)有按照法律的規定對原告進(jìn)行賠償，為維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，請依法判決。
此致
深圳市________區人民法院
具狀人：
______年____月____日
交通事故起訴狀2
原告：
男
漢族
____年____月____日出生
住
身份證號
委托代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
住址同上
系兒子
身份證號
電話(huà)____
被告：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
法定代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告父親
電話(huà)
_法定代理人：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住址同上
系被告母親
電話(huà)
被告：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告姐姐
系肇事車(chē)輛的車(chē)主
電話(huà)
被告：保險股份有限公司中心支公司，住所地________市，電話(huà)。負責人，總經(jīng)理。____案由：機動(dòng)車(chē)道路交通事故責任糾紛。
訴訟請求：
1、請求人民法院判決各被告共同賠償原告的經(jīng)濟損失____元。
2、訴訟費用由被告承擔。
事實(shí)與理由：
____年____月____日____時(shí)____分，被告末取駕駛資格駕駛________號摩托車(chē)，在路段，從后面將原告撞倒，造成原告受傷的交通事故。________市公安局交通警察大隊于____年____月____日，作出____公交認字，認定雙方都有同等的過(guò)錯責任，原告和被告各負事故的同等責任。
原告從____年____月____日至____月____日入住________市人民醫院醫治，經(jīng)診斷原告：1.……;2.……;3.……(見(jiàn)________市人民醫院疾病診斷證明書(shū))，原告共住院____天，醫藥費共____元，住院期間由家人護理。
號車(chē)在保險股份有限公司中心支公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險，保險有效期限從____年____月____日至____年____月____日，事故在發(fā)生在保險期間內。
本次交通事故給原告造成了較大的傷痛和經(jīng)濟損失，根據最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》、《關(guān)于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問(wèn)題的解釋》及《________省____年度道路交通事故人身?yè)p害賠償計算標準》的.規定，截止至____年____月____日共____天，原告因上述交通事故產(chǎn)生的經(jīng)濟損失如下：
1.醫療費____元;
2.護理費____元(____元/年/365天________天);
3.住院伙食補助贊____(50元________天);
4.交通費____元;
5.營(yíng)養費____元;
6.后續治療費____元(注：按照國家司法法醫臨床司法鑒定標準，大腿骨取出固定物手術(shù)費____元—____元);
7.殘疾賠
償金、精神損害賠償、醫療依賴(lài)、功能康復的損失，目前正委托法醫臨床司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定，鑒定意見(jiàn)未出具，待有鑒定意見(jiàn)后相應增加訴訟請求。以上合計人民幣____元。
被告EEE是本次交通事故的肇事車(chē)輛的車(chē)主，被告保險股份有限公司中心支公司是肇事的號牌摩托車(chē)的承保單位，被告造成交通事故時(shí)尚未成年，法定代理人、是其監護人，依法均應承擔本次事故的賠償責任。根據《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險條款》的規定，本次交通事故給原告造成的損失____元，在被告保險股份有限公司中心支公司在機動(dòng)車(chē)交強險責任限額范圍內賠償原告____人民幣____元。超出限額部份在商業(yè)險賠償，其中醫藥險部分超出限額____元(包括醫藥費____元+伙食補助費____元+營(yíng)養費____元+后續治療費____元)，超出限額部份由商業(yè)險按責任承擔____元(____元____50%)。
請求人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
____市____人民法院
具狀人：
_______年____月____日
交通事故起訴狀3
原告：，男，____年____月出生，____族，________人，
法定代理人：，男，成年，系原告的父親現住________市________區.聯(lián)系電話(huà)：
被告：，男，____年生，廣東省陸河縣人，身份證號碼：__________________
現�。篲___區________鎮____聯(lián)系電話(huà)：____、
被告：____系____區玻璃鋁合金裝飾部的業(yè)主____地址：________市________區____聯(lián)系電話(huà)：
被告：中國保險股份有限公司分公司
法定代表人：，職務(wù)：總經(jīng)理____住址：____聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
1、判令被告支付醫療費____元、殘疾賠償金____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、營(yíng)養費____元、后續治療費____元、住宿費____元、交通費____元、精神損失費____元、傷殘鑒定費____元;
以上各項費用合計人民幣____元，判令由被告在各自責任范圍內承擔賠償責任;
2、本案訴訟費由被告承擔。
事實(shí)與理由：
____年____月____日17時(shí)06分許，被告駕駛被告貨車(chē)沿路東往西行駛至路段時(shí)，遇原告騎自行車(chē)橫過(guò)公路，被告避讓不及發(fā)生碰撞，造成原告受傷。____年____月________日，____市交警局寶安大隊作出交通事故認定書(shū)認定：被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的次要責任。
在該交通事故中，由于被告過(guò)錯，造成原告重度顱腦損傷，右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫，外傷性癲癇。經(jīng)____市康寧醫院精神病司法鑒定所鑒定，原告癲癇發(fā)作程度應屬于三級傷殘，精神障礙屬于輕度范圍，構成八級傷殘，構音障礙應為十級傷殘;對原告精神傷殘的護理依賴(lài)等級為部分護理依賴(lài)，護理人數估計為0.5，后期醫療費用總計應為12____元。
被告的'交通肇事造成原告方的經(jīng)濟損失費達____元，根據《中華人民共和國道路交通安全法》及最高院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》之相關(guān)規定，被告對原告的一切損失應承擔賠償之責任。被告于____4年2月21日向被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司____公司司購置了“第三者責任險”等車(chē)輛保險，根據雙方簽訂的《保險合同》規定，被告中國財產(chǎn)保險股份有限公司____公司應對被告、被告所負的責任承擔相應的賠償責任。但是，責任認定書(shū)下達后，三被告卻不履行賠付之義務(wù)。
綜上所述，原告認為：三被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此 致
________市________區人民法院
具狀人：
________年____月____日
交通事故起訴狀4
原告廖，男，____年____月________日出生，________市蘇仙區人，住________市蘇仙區________村____棟____單元號。聯(lián)系電話(huà)：。
被告何，男，____年____月____日出生，________市北湖區人，住________市北湖區魯塘鎮________村____組，系湘L號肇事車(chē)輛駕駛員。聯(lián)系電話(huà)：13。
被告何，男，________市北湖區人，住________市北湖區魯塘鎮________村5組，系湘L號肇事車(chē)輛車(chē)主。聯(lián)系電話(huà)：1。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司，住所地：________市飛虹路1____號。聯(lián)系電話(huà)：2________3________1。
法定代表人徐郴范，系該公司總經(jīng)理。
案____由：道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛
訴訟請求
一、判令被告何、何連帶賠償原告醫療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、法醫鑒定費、輔助器具評估費、營(yíng)養費、精神損害撫慰金、康復費等1____4.________元。
二、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司在交強險限額內賠償原告1____元。
三、本案訴訟費由被告何、何承擔。
事實(shí)與理由
____年____月____日15時(shí)許，被告何駕駛被告何所有的湘L號重型自卸貨車(chē)沿S322線(xiàn)由東向西行駛，行駛至開(kāi)發(fā)區工業(yè)路段時(shí)，與由南向北橫路的原告(行人)廖相撞，造成原告受傷的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往中國人民解放軍第一九八醫院住院治療，后因傷情嚴重轉至________市第一人民醫院繼續住院治療。原告前后共住院天，共花醫療費454________元，出院診斷為：1、右足毀損傷;2、全身多處軟組織挫傷;3、頭皮挫裂傷。經(jīng)司法鑒定，原告的.傷情構成陸級傷殘。____年____月1____日，________市公安局交通警察支隊二大隊對該起事故依法作出郴公交認字()第A(yíng)________4號道路交通事故認定書(shū)，認定被告何負事故的主要責任，原告負事故的次要責任。
被告何為其所有的湘L號貨車(chē)在被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司處投保了交強險，保險限額為12.2萬(wàn)元，事故發(fā)生在該保險合同期限內。
根據《民法通則》、《道路安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規定，被告何、何應對原告的各項損失(詳見(jiàn)附后清單)承擔損害賠償責任，被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司________市分公司在交強險賠償限額內對原告承擔賠償責任。原告多次要求被告履行賠償義務(wù)，但至今，被告僅支付醫療費45____元，余款拒不支付。為維護合法權益，原告特訴至法院，請求判如訴請。
此致
________市北湖區法院
具狀人：
____年____月____日
交通事故起訴狀5
原告：
女
漢族
40歲
現住址：錦州市黑山縣【】鎮
身份證號：
被告：
男
漢族
45歲
現住址：錦州市開(kāi)發(fā)區【】村
身份證號：
訴訟請求
一、依法判令被告承擔因交通事故給我造成的各項損失共計人民幣66588.25元(包括醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、交通費、營(yíng)養費、伙食補助金、后續治療費、精神損害賠償金)。
二、由被告承擔本案訴訟費用。
事實(shí)與理由
____7年12月25日7時(shí)40分，被告王____駕駛無(wú)號牌兩輪摩托車(chē)沿錦州開(kāi)發(fā)區南海路由東向西行駛至與錦港大街十字路口時(shí)，與同向行駛的騎自行車(chē)的郭____相刮，造成郭____受傷。郭____于____7年12月25日至____8年3月26日在錦州市第二醫院住院治療，共住院93天。經(jīng)遼寧醫學(xué)院附屬第一醫院法醫司法鑒定所鑒定，郭____的傷殘程度為十級。____8年3月28日，錦州市開(kāi)發(fā)區公安分局交巡警大隊下達了交通事故認定書(shū)，認定被告王____承擔此事故的全部責任，原告郭____無(wú)責任。被告的'行為給原告的身心均造成了巨大傷害，被告已給付醫療費23000.00元，故依法請求法院支持原告的訴訟請求，保護原告的合法權益。
此致
___市______區人民法院
起訴人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀6
原告:
男女
____年____月____日出生
族,住____市____區____路____號
電話(huà):
郵編:
被告:
男女
_____年____月____日出生
族
住____市____區____路____號
電話(huà):
郵編:
(如果是雇傭行為或者職務(wù)行為，可以將雇主，車(chē)輛所有人，司機單位列為共同被告)
訴訟請求:
1.判決被告賠償原告各項損失共計____元;
(包括：醫療費____元;住院伙食補助費____元;交通費____元;護理費____元;誤工費____元;殘疾/死亡賠償金____元;被撫養人生活費____元;鑒定費____元;營(yíng)養費____元;精神損害撫慰金____元)
2.判決被告承擔本案訴訟費用。
事實(shí)與理由:
____年____月____日，原告(駕駛____號車(chē))行至________地，遇被告駕駛____號車(chē)，由于被告駕駛不當，將原告撞傷(導致發(fā)生兩車(chē)相撞事故____)。
本次事故經(jīng)________市公安局交通管理局________隊認定，被告對本次事故承擔全部/同等/次要責任，原告對本次事故不承擔/承擔同等/承擔主要責任。
本次事故給原告造成了重大損失，經(jīng)過(guò)多次協(xié)商未果，不得已為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請貴院依法裁判。
此致
______人民法院
起訴人:
______年____月____日
交通事故起訴狀7
原告：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____。
被告一：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____。____系本案交通事故中的駕駛員。
被告二：____，男，____歲，身份證號碼：____，住址：____，系本案交通事故中的車(chē)主。
訴訟請求：
1、判令兩被告連帶賠償原告醫藥費，截止至起訴日為_(kāi)___元。
2、判令兩被告連帶賠償原告誤工損失，暫計2個(gè)月為_(kāi)___元(____000____2____80%=____元)。
3、判令兩被告連帶賠償伙食補助費____元(50元/天____41天____80%=元)。
4、判令兩被告連帶賠償原告護理費，暫計2個(gè)月為_(kāi)___元(50元/天____54天____80%=____00元)。
5、判令兩被告連帶賠償交通費____元(____00____80%=____0元)。
6、判令兩被告連帶賠償精神損失費____000元。
7、判令兩被告承擔本案的訴訟費及財產(chǎn)保全費。____以上請求合計____元。
事實(shí)與理由：____年____月____日____時(shí)____分，____(即被告一)在____與沿通道____西向東行駛____(即原告)所駕車(chē)發(fā)生相撞，致原告受傷及車(chē)輛損壞的交通事故。____年____月____日____市公安局交通警察支隊作出(____號)《道路交通事故認定書(shū)》認定：被告一承擔此事故的主要責任，原告承擔此事故的'次要責任。
交通事故發(fā)生后，原告被送至____醫院救治，入院的診斷為：1、2、____3、____。經(jīng)過(guò)治療后原告于____月____日出院，醫生建議：繼續維持____固定一周，____練習行走，____避免體力勞動(dòng);____隨診。____出院后原告仍由其家人護理，后續恢復情況無(wú)法判斷。原告受傷后身體虛弱，治療恢復期較長(cháng)。
原告認為，被告一作為事故的主要責任方應對此承擔80%的賠償責任。被告二作為被告一駕駛的____轎車(chē)的車(chē)主，應當承擔連帶賠償責任。
原告為了維護自身的合法權益，特向貴院提起訴訟，請法院支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀8
原告：劉________，女，漢族，________年________月________日出生，
身份證號碼：________
住所地：________區________路________弄________號________室
被告一：龔________，男，漢族，________年________月________日出生，
身份證號碼：________
住所地：________區________路________弄________號________室
聯(lián)系電話(huà)：________
被告二：________有限公司
住所地：________縣________路________弄________號________室
法定代表人：________
被告三：________保險股份有限公司上海分公司
住所地：________區________路________號
法定代表人：________
訴訟請求：
一、請求判令三被告賠償原告各項費用合計人民幣25499.7元[具體包括：醫療費1181.2元，殘疾輔助器具費358元，交通費509元，直接財產(chǎn)損失賠償費150元，鑒定費801.5元，誤工費16500元，營(yíng)養費1200元，護理費1800元，律師費3000元]。
二、請求判令三被告承擔本案的訴訟費用。
事實(shí)和理由：
________年10月31日下午15時(shí)05分許，原告駕駛電動(dòng)自行車(chē)沿滬南路由南向北正常行駛，行至滬南路與龍陽(yáng)路交口時(shí)，被告一龔________
駕駛車(chē)牌號為滬________別克轎車(chē)從龍陽(yáng)路自西向南突然右拐，撞上原告及電動(dòng)自行車(chē)，致使原告受傷，電動(dòng)自行車(chē)受損。報警后，上海市公安局________分局交通警察支隊就該事故依法作出《道路交通事故認定書(shū)》，認定被告承擔全部責任，原告不承擔任何責任。
事后，原告被送往上海________醫學(xué)院附屬________醫院進(jìn)行數次醫治，共產(chǎn)生醫療費1181.2元，殘疾輔助器具費358元，交通費509元。其外，原告的.電動(dòng)自行車(chē)受損，用去修理費150元。
之后，上海市公安局________分局交警支隊委托上海市________醫院司法鑒定所對原告因交通事故受傷后的治療休息期、營(yíng)養期、護理期進(jìn)行鑒定，用去鑒定費801.5元，鑒定單位出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)[滬________
“三期”鑒字第________號]，鑒定意見(jiàn)為：傷者劉________(原告)因車(chē)禍致腰部過(guò)伸傷伴腰部軟組織損傷，酌情給予治療休息期150日，營(yíng)養期30日，護理期30日。故被告理應賠償原告誤工費16500元(具體算法如下：3300____5≈16500元)，營(yíng)養費1200元(具體算法如下：40____30=1200元)，護理費1800元。
經(jīng)查，被告一所駕轎車(chē)為被告二所有，該車(chē)已向被告三________保險股份有限公司上海分公司投保交強險，(保險單號為：________
)，在保險期限內，故，三被告應對本次交通事故承擔連帶賠償責任。
就上述賠償事宜，原告曾多次向三被告要求協(xié)商解決，但三被告都不予理睬，原告不得不委托律師依法通過(guò)訴訟解決，故被告應承擔原告已支付的律師費3000元。
綜上所述，因被告一罔顧法律規定，高速行駛，致使原告的生命、財產(chǎn)遭受損失，三被告理應依據相關(guān)法律規定對原告承擔連帶賠償責任，現原告依法起訴，請求貴院依法作出判決，以維護原告的合法權益。
此致
上海市________區人民法院
具狀人：劉________
________年________月________日
交通事故起訴狀9
原告：李____，男，____年____月____日出生，漢族，____省____縣人，現住，身份證號：____電話(huà)：
被告一：王____，____男，____年____月____日出生，漢族，____省縣人，現住____，身份證號：____，電話(huà)：
被告二：____公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話(huà)：
被告三：____保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話(huà)：
訴訟請求事項：
1、判令被告王____、____公司賠償原告誤工費9000元、護理費7697.3元、交通費940元、住院伙食補助費4350元、營(yíng)養費540元、后續治療費5000元、傷殘等級司法鑒定費680元，共計____元。
2、被告____保險公司在其保險責任范圍內對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實(shí)和理由：
____1年7月27日3時(shí)30分許，被告王____駕駛被告____公司所有的云A6666號轎車(chē)在北京路倒車(chē)時(shí)，未確保安全，碰撞行人李____，致李____受傷的`交通事故。該事故經(jīng)____縣公安交通警察大隊出具____字[____1]第340號《交通事故責任認定書(shū)》認定：被告王____應負事故的全部責任。(見(jiàn)證據1)云A6666號轎車(chē)已在被告____保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為_(kāi)___。(見(jiàn)證據6)
事故發(fā)生后，被告王____在沒(méi)有標明現場(chǎng)位置、沒(méi)有報警的情況下，用云A6666號轎車(chē)與原告李____家屬一起將傷者李____送往____醫院進(jìn)行治療55天，被告王____已支付全部醫療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告____骨折，醫囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據2)
原告李____于____1年12月1日經(jīng)____神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續治療費____0元，自受傷之日起全休4個(gè)月�！�(見(jiàn)證據3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據此，為維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
交通事故起訴狀10
原告：陳，女，漢族，19________年2月22日出生，________縣人，住________縣________鎮。
被告：陳，男，漢族，19________年5月24日出生，________區人，住________區。
被告：張，男，漢族，19________年6月10日出生，________區人，住________區。
訴訟請求：
1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經(jīng)濟損失共計23825.5元，其中，醫療費7730元，繼續治療費5035.5元，住院伙食補助費720元、營(yíng)養費720元，護理費4560元、誤工費4560元、交通費500元。
2、本案訴訟費用由兩被告承擔。
事實(shí)與理由：
____5年________月________日11時(shí)25分許，原告乘坐被告張二輪摩托車(chē)前往公司上班，途經(jīng)莆田市內荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的.閩____輕型普通貨車(chē)發(fā)生碰撞，導致交通事故。2____年9月________日，城廂交警大隊依法作出第號道路交通事故認定書(shū)，認定兩被告負本事故同等責任，原告無(wú)責任。事故發(fā)生后，原告被送往莆田市第一醫院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫療費。原告在病情好轉的的情況下出院，醫生建議休息叁個(gè)月，并門(mén)診繼續治療。之后，原告多次與兩被告協(xié)調本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應。兩被告的行為給原告共造成經(jīng)濟損失____23825.5元，其中醫療費7730元(16785-9050元)，繼續治療費5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補助費720元(30元/____天____24天)，營(yíng)養費720元(30元/天____24天)，護理費4560元(114天____40)，誤工費4560元(114天____40)，交通費500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經(jīng)濟損失，為此，依據《民事訴訟法》第108條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。
此致
人民法院
具狀人：
_____年____月____日
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