工傷補助申請書(shū)

工傷補助申請書(shū)范文

　　在法律不斷完善的社會(huì )中，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編為大家整理的工傷補助申請書(shū)范文，希望能夠幫助到大家。

工傷補助申請書(shū)范文1

　　申請人：王xx，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區xx公司職工，住北京市xx區xx街道xx樓xx單元xx號，電話(huà)：xxxxxxxxx

　　被申請人：北京市xxxxxx有限責任公司地址：北京市朝陽(yáng)區xxx街道xxx號法定代表人：李xx職務(wù)：董事長(cháng)電話(huà)：xxxxxxxx郵編：1000xx

　　申請事項和理由：

　　申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結，下達了x法民初字第xxx號民事判決書(shū)，并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王xx工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xxxx年xx月xx日以前歸還的'xx萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文2

　　申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來(lái)到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天，按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應當支付我工傷期間工資12019元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫療依賴(lài)，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文3

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷補助申請書(shū)范文4

　　地址：XXX

　　法定代表人：XXX

　　電話(huà)：XXXX

　　業(yè)務(wù)人員：XXXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元-4500元=136311。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元；

　　2、住院期間工資：57810元；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元；

　　4、一次性醫療補助：5420元；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償：65040元；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為XXX。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的.請求為謝。

　　此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文5

　　申請人：XX，男、漢族、干部，xxxx年1月27日出生，在xx縣xx局三岔稅務(wù)所工作，現住xx縣xx局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文6

尊敬的`金寨鎮政府領(lǐng)導：

　　我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現就當時(shí)具體情況做以說(shuō)明：

　　1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線(xiàn)，在一次上桿架線(xiàn)時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個(gè)多月，當時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個(gè)多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家。

　　回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的政策越來(lái)越好，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò)，連低保都沒(méi)有享受過(guò)�，F年齡以大，家庭經(jīng)濟無(wú)保，特向政府部門(mén)申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導幫我解決現在的困難。

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　20xx年2月25日

工傷補助申請書(shū)范文7

　　申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長(cháng)電話(huà)：********郵編：1000**申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的.**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文8

慶城縣人民政府：

　　我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

　　我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng )傷，經(jīng)醫院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來(lái)了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的.墊支12000多元，手術(shù)后仍然在繼續用藥治療，到現在為止又花去醫藥費6000余元，這無(wú)疑是雪上加霜，使本來(lái)貧困的家境又更加清貧如洗，實(shí)在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實(shí)、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒(méi)有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無(wú)法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼！

　　申請人：xxx

　　XXXX年XX月XX日

工傷補助申請書(shū)范文9

書(shū)記：

　　你好

　　我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業(yè)，出差途中摩托翻車(chē)，身負重傷，由于傷勢嚴重，所領(lǐng)導送以勒鎮衛生院搶救，在即時(shí)轉縣人民醫院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的'折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無(wú)人照顧，生活困難到萬(wàn)般無(wú)奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書(shū)和以勒醫院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》之相關(guān)規定，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián)，請依法解決為謝！

　　此致

　　申請人：xxx

　　20xx年6月22日

工傷補助申請書(shū)范文10

　　申 請 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：XXXX

　　住 址：XXXX

　　電 話(huà)：XXXX

　　被申請人：XXXX

　　地 址：XXX

　　法定代表人：XXX

　　電話(huà)：XXXX

　　業(yè)務(wù)人員：XXXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的`相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此 致

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷補助申請書(shū)范文11

　　申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長(cháng)電話(huà)：********郵編：1000**申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

　　北京市**區人民法院申請人：王***

　　***年**月**日

【工傷補助申請書(shū)】相關(guān)文章：

工傷申請書(shū)01-11

工傷認定申請書(shū)09-01

工傷鑒定申請書(shū)12-14

工傷鑒定申請書(shū)04-07

工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)08-21

職工工傷認定申請書(shū)01-03

工傷重新鑒定申請書(shū)10-24

補助申請書(shū)08-23

補助申請書(shū)10-27