醫療困難補助申請書(shū)

時(shí)間:2023-02-08 09:38:22 申請書(shū) 我要投稿

醫療困難補助申請書(shū)

  隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步,申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多,正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢?以下是小編精心整理的醫療困難補助申請書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

醫療困難補助申請書(shū)

醫療困難補助申請書(shū)1

xxx縣民政部門(mén):

  我叫李xx,男,漢族,現年23歲,梁河縣人,現居住于梁河縣核桃窩村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來(lái)一直四處求醫,靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來(lái),經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來(lái),先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩定,由于不能支付昂貴的醫藥費,只能出院回家通過(guò)農村簡(jiǎn)單的中藥治療。

  醫生建議,中藥治療非長(cháng)久之計,只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬(wàn)元的`手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用,這對于一個(gè)農村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數字,加之前期已用去檢查治療費7萬(wàn)多元,已是負債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長(cháng)期在外打工,節衣縮食,然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車(chē)薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫藥費進(jìn)行手術(shù)以延續生命,特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  申請時(shí)間:x年x月x日

醫療困難補助申請書(shū)2

xxx縣民政局:

  我是大水平居民委員會(huì )荔枝樹(shù)居民小組居民何xx,出生于xxxx年9月,妻子張xx出生于xxxx年xx月。自結婚以來(lái),妻子長(cháng)期身患疾病,膝下僅有一子,現已結婚,全家共有5口人。由于我妻子長(cháng)期患病在身,家中田地又少,生活過(guò)得十分艱難。

  20xx年4月我妻子在縣醫院檢查后確診患上了肝炎,治療住院需要大筆醫藥費,家中實(shí)在無(wú)力支付,住了一周后就出院在家靠吃藥治療。20xx年1月15日我不幸又出車(chē)禍,車(chē)禍導致我左腿粉碎性骨折,在玉溪市中醫院住院治療,花費醫療費達2萬(wàn)多元,現左腿已終身殘疾,喪失了勞動(dòng)能力。因沒(méi)有得到有效治療,20xx年4月我妻子病情加重,再次到玉溪市人民醫院住院治療,經(jīng)診斷患肝炎肝硬化、慢性乙型病青性肝炎等五種疾病。到4月21日,因無(wú)力再支付醫療費用,只得出院回家,在家忍受病痛的折磨。

  兩年來(lái)因我們倆的病家里已花費5萬(wàn)余元的.醫療費用,欠了親戚朋友4萬(wàn)多元,還欠信用社貸款8000元。近日,我妻子病情又有所加重,急需住院治理,因家中實(shí)在無(wú)力支付醫療費用,特向元江縣民政局申請給予臨時(shí)醫療救助。

  申請人:

  20xx年3月22日

醫療困難補助申請書(shū)3

xx街道總工會(huì ):

  我公司工會(huì )會(huì )員xxx,1974年8月出生,安徽省蚌埠市xxxx鎮人,在本公司從事品質(zhì)檢驗工作已經(jīng)三年多,工作努力、勤懇。20xx年9月他的妻子xxx罹患乳腺癌(無(wú)醫保),在五河縣人民醫院進(jìn)行左側xx切除和淋巴清理手術(shù),當時(shí)花費住院費、醫藥費3萬(wàn)多,之后一直進(jìn)行藥物治療,每個(gè)月花費藥費三四百元,一年藥費四千元左右,由于為妻子治病已經(jīng)花光家中所有的積蓄并欠下親戚朋友一萬(wàn)多元的外債。20xx年9月,xxx把小孩寄養在老家,到我公司工作。一邊上班,一邊照顧病妻,僅靠xxx元的工資支付病妻的藥費和家庭的所有開(kāi)支,生活雖然拮據,但還算平安。

  20xx年10月xxx妻子術(shù)后復發(fā),病情惡化。11月份xxx送妻子到蚌埠醫學(xué)院附屬醫院住院進(jìn)行第一期化療,雖然化療取得了一些效果,但住院花費五千多元,不但把家庭變得一貧如洗還又添新債。而且還需要進(jìn)行第二、三期的化療。目前xxx基本上已經(jīng)借遍親戚朋友,但親戚朋友大都認為沒(méi)有治愈的`希望,而且懷疑xxx的償還能力所以大多不再借錢(qián)。

  xxx跟妻子十多年的夫妻感情,作為有責任感的男人不能眼睜睜地看著(zhù)妻子因為無(wú)力醫治,飽受痛苦而離開(kāi)人世,所以xxx想盡辦法籌錢(qián)為妻子治療,雖然不一定能挽救她的生命,但至少能延長(cháng)生命和減輕痛苦。他迫不得已向公司和工會(huì )求援,希望公司和工會(huì )能給予一些幫助。公司和工會(huì )接到情況后將盡其所能為其進(jìn)行補助并發(fā)動(dòng)公司員工為其募捐。同時(shí),xx公司工會(huì )希望上級工會(huì )能為困難職工xxx伸出援助之手,盡量對其進(jìn)行補助,讓其感受到工會(huì )大家庭的溫暖和關(guān)愛(ài)。哪怕只是小小的幫助都能讓他感受到支持的力量,看到生活的希望。

此致

敬禮!

  申請人:

  xx年xx月xx日

醫療困難補助申請書(shū)4

尊敬的院領(lǐng)導:

  您好!感謝您在百忙之中看我的申請,希望您能耐心讀完這封信,我將感激不盡!我叫山xx,家住廣南縣蓮城鎮,是一個(gè)地地道道的普通農民,家庭共4口人,丈夫是一名小學(xué)教師,每月工資不到5000多元,膝下有個(gè)兩孩子,雖然大兒子已畢業(yè)一年多,但至今還未找到工作,小兒子現就讀于紅河學(xué)院(大三),一家4口人所有的開(kāi)支僅靠丈夫微薄的工資維持著(zhù)。

  天有不測風(fēng)云,20xx年7月開(kāi)始感覺(jué)右下腋窩有疼痛感,在縣醫院檢查未果后便到貴醫院進(jìn)行就醫,經(jīng)過(guò)診斷、檢查、手術(shù)、取樣、化驗等等一序列的程序后發(fā)現我得的是食道癌,幸得在貴醫院高超的醫術(shù)醫治下,病情終于有了好轉。貴醫院的恩德感激不盡!然而,一開(kāi)始的檢查、手術(shù)已經(jīng)花光了全部積蓄。小兒子一年上萬(wàn)元的學(xué)雜費全靠貸款支撐。我手術(shù)后的'三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強交清,真是舊債未還又添新債。

  接下來(lái)的三次化療及一次放療所需的費用對于一個(gè)原本就貧困的家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜,經(jīng)濟上和精神的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫生告訴我后三次的放療及一次化療是最關(guān)鍵的,如果放棄,前面的治療將前功盡棄。高額的醫療費又不知何處去借。

  為此特向貴醫院提出申請,希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。希望貴醫院可以理解我們,支持并給予我們幫助!我們全家將會(huì )永遠銘記貴醫院的恩德,為之傳誦!最后,祝愿貴院領(lǐng)導身體健康,工作順利,萬(wàn)事如意!

  此致

敬禮

申請人:xxx

xx年十一月二十日

醫療困難補助申請書(shū)5

xx縣民政局:

  我叫xxx,女,漢族,農民,現年47歲,家住xx縣xx鎮xx村,家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫院多次治療無(wú)效,20xx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫療費5600多元,親人陪護住宿、生活花費20xx多元,結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍,沒(méi)能報銷(xiāo)。

  手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過(guò)度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內障,雙眼接近失明,痛苦萬(wàn)分,萬(wàn)般無(wú)奈之下,只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費近25000多元,農村合作醫療僅僅報銷(xiāo)20xx多元,目前還在不斷服藥治療。

  因本人家庭經(jīng)濟收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫藥費用是從親戚朋友處籌借來(lái)的,此次花費猶如雪上加霜,我們家無(wú)力承擔償還巨大的的`醫治費用,因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

  此致

敬禮

申請人:xxx

20xx年8月16日

醫療困難補助申請書(shū)6

xx市退休辦:

  申請人:王強王強,男,今年5x歲,家住xxx。系xxx老職工,于xx年x月退休。

  因患重病,于xx年x月在xx醫院xx科檢查,被確診為xxx。(之前的檢查到確診的經(jīng)過(guò)可以簡(jiǎn)單描述)

  自x月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計已用(除醫保墊付)自付費用xxx元。截止到x月x日申請人宋純偉及其家庭,實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費用。

  目前申請人的病情還在發(fā)展中,一直入院在xx醫院進(jìn)行治療。醫院告知需要放射性化學(xué)治療x次,現已做過(guò)*次化療,每次需要自付費用xxxx元。除了化療費用,申請人還需xxx(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫(xiě)寫(xiě))。申請人及家庭在目前的治療費用上實(shí)在無(wú)法支撐下去,需要退休辦及民政部門(mén)賦予大力救濟以解決申請人的經(jīng)濟困難。

  申請人及家庭有五人,妻子xxx5x歲,是xxx老職工,退休x年。申請人退休金xxxx元,妻子退休金xxxx元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請人的退休金還可以補貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用,還有后期的`化療治療更加昂貴的醫藥費用。此刻因癌癥治療,無(wú)法支付后期巨額醫療費用,實(shí)在無(wú)法延續生命。

  申請人為xx工作已達三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休,頤養天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和無(wú)望。申請人家屬xxx,目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存,也不會(huì )向退休辦及政府提出請提出申請救濟,實(shí)屬沒(méi)有辦法解決現實(shí)經(jīng)濟困難。

  懇請退休辦領(lǐng)導支持關(guān)懷恩施救濟,使得申請人能繼續治療下去。本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

  申請人:王強

  20xx年x9月30日

醫療困難補助申請書(shū)7

民政部門(mén):

  我叫陳昌貝,現年23歲;身份證號421x757。家住監利縣、新溝鎮、交通村五組。電話(huà):XX。

  我在20xx年2月15日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了監利縣人民醫院,先后將近花去醫療費4000元。手術(shù)后效果太差,需要在次治療,F在都20xx年7月2號了。情況沒(méi)有改善。每天睡覺(jué)堵一邊鼻子。導致睡眠非常不好。第2天人沒(méi)精神。渾身乏力。只想睡覺(jué)。卻睡不著(zhù)。我是家里的主要勞動(dòng)力。我不能從事體力勞動(dòng),勞動(dòng)會(huì )心口痛。體力難以恢復。我還很年輕。還有很多路要走。一時(shí)之間,出現前所未有的困境,生活沒(méi)有了著(zhù)落。父母都是農村人沒(méi)讀過(guò)什么書(shū)。母親無(wú)勞動(dòng)能力無(wú)經(jīng)濟來(lái)源;加凶訉m肌瘤。糖尿病7年了。不能手術(shù)。沒(méi)話(huà)語(yǔ)權。經(jīng)濟大權在父親手上。實(shí)在無(wú)法溝通?赡苁墙(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢(qián)。家族過(guò)敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過(guò)冬衣服就沒(méi)穿暖和過(guò)。經(jīng)濟權在父親手上。他不給錢(qián)。你拿什么買(mǎi)衣服。這病不會(huì )要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝!

此致

敬禮!

  申請人:XX

  日期:XX年XX月XX日

醫療困難補助申請書(shū)8

XX市退休辦:

  申請人:XX,男,今年5XX歲,家住。系老職工,于XX年XX月退休。

  因患重病,于XX年XX月在XX醫院XX科檢查,被確診為。(之前的檢查到確診的經(jīng)過(guò)可以簡(jiǎn)單描述)

  自XX月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計已用(除醫保墊付)自付費用XX元。截止到XX月XX日申請人宋純偉及其家庭,實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費用。

  目前申請人的病情還在發(fā)展中,一直入院在XX醫院進(jìn)行治療。醫院告知需要放射性化學(xué)治療XX次,現已做過(guò)XX次化療,每次需要自付費用x元。除了化療費用,申請人還需(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫(xiě)寫(xiě))。申請人及家庭在目前的治療費用上實(shí)在無(wú)法支撐下去,需要退休辦及民政部門(mén)給予大力救濟以解決申請人的困難。

  申請人及家庭有五人,妻子X(jué)X歲,是老職工,退休XX年。申請人退休金XX元,妻子退休金XX元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請人的退休金還可以補貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的`治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫藥費用,F在因癌癥治療,無(wú)法支付后期巨額醫療費用,實(shí)在無(wú)法延續生命。

  申請人為工作已達三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休,頤養天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請人家屬,目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存,也不會(huì )向退休辦及政府提出請提出申請救濟,實(shí)屬沒(méi)有辦法解決現實(shí)困難。

  懇請退休辦領(lǐng)導支持、關(guān)心恩施救濟,使得申請人能繼續治療下去。本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

  申請人:XX

  日期:XX年XX月XX日

醫療困難補助申請書(shū)9

尊敬的社區領(lǐng)導:

  您好!

  本人和丈夫都是xx縣xx區xx鄉xx廠(chǎng)的職工,我患有先天性小兒麻痹癥,現寄宿在xx社區xx公寓,xx年雙雙下崗以來(lái),我們一向沒(méi)有工作,也沒(méi)有固定的生活來(lái)源,(在加些具體的家庭困難狀況……)。幸好,我聽(tīng)說(shuō)我們的這種狀況能夠申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線(xiàn)黎明的曙光,能夠救我們的家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

  我有理由相信偉大的'黨,相信偉大的政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

醫療困難補助申請書(shū)10

民政部門(mén):

  本人xxx,女,xx族,現年xx歲,家住xxx村。

  我于xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫學(xué)院、重慶西南醫院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,xx年9月5日住進(jìn)遵義醫學(xué)院,并于xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義

  醫學(xué)院住院手術(shù)治療xx天,花去費用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續治療費用也是個(gè)無(wú)底洞。

  由于我家住農村,沒(méi)有什么經(jīng)濟來(lái)源,之前的手術(shù)治療已讓我的.家庭負債累累,我又失去了勞動(dòng)能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續治療怎么辦呢?萬(wàn)般無(wú)奈之下,我只有向民政部門(mén)求助,懇請市民政部門(mén)給予幫助!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  申請日期:

醫療困難補助申請書(shū)11

尊敬的領(lǐng)導:

  你好!我是XX市XX街XX社區居民XX,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休的薪金還不夠吃藥藥費的開(kāi)銷(xiāo),糖尿病已到嚴重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險。母親患有嚴重的心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活,F在生活舉步維艱。我本人由于長(cháng)期失業(yè),沒(méi)有固定的經(jīng)濟來(lái)源。一直靠政府的低保補助維持生活,我的妻子也沒(méi)有工作,只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個(gè)女兒,但遺憾的是沒(méi)有母乳吃,只能靠昂貴的'奶粉供養,這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下,希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們全家一把,特懇請困難補助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!我們全家期待著(zhù)您的佳音。

此致

敬禮!

申請人:XX

  日期:XX年XX月XX日

醫療困難補助申請書(shū)12

x市退休辦:

  申請人:x,男,今年x歲,家住x。系x老職工,于x年x月退休。

  因患重病,于x年x月在x醫院x科檢查,被確診為x。x之前的檢查到確診的經(jīng)過(guò)可以簡(jiǎn)單描述x。

  自x月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計已用x除醫保墊付x自付費用x元。截止到x月x日申請人宋純偉及其家庭,實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費用。

  目前申請人的病情還在發(fā)展中,一直入院在x醫院進(jìn)行治療。醫院告知需要放射性化學(xué)治療x次,現已做過(guò)x次化療,每次需要自付費用x元。除了化療費用,申請人還需x每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫(xiě)寫(xiě)x。申請人及家庭在目前的治療費用上實(shí)在無(wú)法支撐下去,需要退休辦及民政部門(mén)給予大力救濟以解決申請人的困難。

  申請人及家庭有五人,妻子x歲,是x老職工,退休x年。申請人退休金x元,妻子退休金x元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請人的退休金還可以補貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的`。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫藥費用,F在因癌癥治療,無(wú)法支付后期巨額醫療費用,實(shí)在無(wú)法延續生命。

  申請人為x工作已達三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休,頤養天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請人家屬x,目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存,也不會(huì )向退休辦及政府提出請提出申請救濟,實(shí)屬沒(méi)有辦法解決現實(shí)困難。

  懇請退休辦領(lǐng)導支持、關(guān)心恩施救濟,使得申請人能繼續治療下去。本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

申請人:x

  日期:XX年XX月XX日

醫療困難補助申請書(shū)13

尊敬的鎮人民政府各位領(lǐng)導:

  我叫xx,今年xx歲,我家住在xxx,由于家庭經(jīng)濟困難情況考慮到生活的難處,經(jīng)過(guò)再三考慮,我決定申請困難補助,我家主要成員有:雙女,大女由于是先天性啞巴,也給家庭帶來(lái)嚴重思想包袱,在加上我已作了結扎手術(shù),體力越來(lái)越差,現根本就無(wú)法維持生活,貧困補助申請理由。結合本人的實(shí)際情況,經(jīng)過(guò)再三考慮,我決定申請困難補助,主要原因如下:

  1、由于家庭困難,全家四口一日兩餐只能靠體弱多病的妻子維持,根本無(wú)錢(qián)購買(mǎi)五谷雜糧,最嚴重的是由于去年七—零九洪災事件,造成直接經(jīng)濟損失,顆粒無(wú)收,導致今年無(wú)法耕種(沒(méi)有農田,全被沖毀)。為此,全家人長(cháng)期處于饑寒狀態(tài),并不得不靠左鄰右舍的扶持,時(shí)間一長(cháng),現在經(jīng)濟已經(jīng)達到入不付出的地步。

  2、由于長(cháng)期的生活質(zhì)量差,造成本人身體健康狀況急轉直下,前兩天下地干活,我出現了胸悶氣短等不良癥狀,身體是生存的本錢(qián),沒(méi)有好的身體,不能更好的農活,又怎么能掙到錢(qián)來(lái)擺脫現在的.生存危機呢?

  3、由于家庭困難,我基本無(wú)錢(qián)購買(mǎi)衣服,我經(jīng)常穿親朋好友送來(lái)的衣服,這一點(diǎn)也是有目共睹的,雖然那是一個(gè)破舊的衣服,但試想一下,要是家里不困難,又有誰(shuí)愿意穿破舊的衣服呢?

  4、由于家庭困難,我們一家四口不得不擠居在破舊的房屋里,前兩天刮風(fēng)下雨,我擔心房屋倒塌,而我們人生安全都得不到保障,綜上,我認為我完全符合困難補助條件,如無(wú)不妥,請予批準!

此致

敬禮!

  申請人:

  xx年xx月xx日

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