寧夏職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌

寧夏職工基本醫療保險普通門(mén)診統籌

　　一、實(shí)施范圍

　　 我市職工醫保參保人員按本通知規定享受門(mén)診統籌待遇。已經(jīng)全額劃轉全年個(gè)人賬戶(hù)資金的以個(gè)人繳費方式參加我市職工醫保的靈活就業(yè)人員，在個(gè)人按規定繳納普通門(mén)診統籌費用后，方可享受職工醫保普通門(mén)診統籌待遇。

　　二、基金籌集

　　 職工醫保普通門(mén)診統籌基金，從基本醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人賬戶(hù)中分別按自治區上年度在崗職工平均工資的0.3%和0.3%按年劃轉籌集。我市從 7月1日起，按半年劃轉籌集。

　　三、待遇水平

　　 （一）最高支付限額。職工醫保門(mén)診統籌年度最高支付限額每人每年1200元，我市從7月1日起，正式啟動(dòng)職工醫保普通門(mén)診統籌，2015年度個(gè)人最高支付限額執行600元標準。

　�。ǘ�）報銷(xiāo)比例。符合基本醫療保險支付范圍的普通門(mén)診醫療費用，二級醫療機構報銷(xiāo)40%，一級醫療機構（含社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）報銷(xiāo)60%，社區衛生服務(wù)站報銷(xiāo)70%。

　　四、協(xié)議管理

　　 （一）我市職工醫保普通門(mén)診統籌協(xié)議醫療機構由市人力資源和社會(huì )保障從轄區內具備醫療保險協(xié)議資格的二級、一級醫療機構（含社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）中統一選擇確定。門(mén)診手術(shù)協(xié)議醫療機構從轄區內具備醫療保險協(xié)議資格的二級醫療機構中選擇確定。

　�。ǘ�）服務(wù)協(xié)議的簽訂及協(xié)議醫療機構的管理，參照《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險“一卡通”管理及服務(wù)工作的通知》（銀人社發(fā)[2015]115號）執行。

　　五、就醫管理

　　 （一）選定就診醫院。參保人員可按照就近就醫原則，在我局公布的普通門(mén)診統籌協(xié)議醫療機構中選擇1家二級協(xié)議醫療機構和1家一級協(xié)議醫療機構或社區衛生服務(wù)機構（包括社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站）作為本人的門(mén)診統籌簽約服務(wù)醫療機構，各協(xié)議醫療機構不得拒絕，同時(shí)應告知參保人員首次、重新簽約的相關(guān)規定（要求、時(shí)間、辦理程序等）。協(xié)議醫療機構與參保職工簽約后，應于當日將信息上傳至醫保經(jīng)辦機構。參保職工自簽約之日起，按照政策規定享受職工門(mén)診統籌待遇。

　�。ǘ�）就診醫院變更。參保職工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日變更已簽約的醫療機構。變更協(xié)議醫療機構，需到新選定的醫療機構辦理變更簽約手續，原簽約機構服務(wù)自當年7月1日零時(shí)或次年1月1日零時(shí)自行終止，參保職工從當年7月1日或次年1月1日起，在新選定的簽約醫療機構就醫。參保職工未重新簽約的，仍維持原簽約醫療機構。

　�。ㄈ�）就醫登記。參保職工持社會(huì )保障卡到簽約的醫療機構就醫。接診醫生應對參保職工身份進(jìn)行核實(shí)，并進(jìn)行就醫登記。醫療機構應做到門(mén)診登記、門(mén)診處方與上傳信息相符。醫療機構需將職工醫保門(mén)診統籌門(mén)診處方單獨存放，以備查閱。

　�。ㄋ模┚歪t結算。參保職工在選定的協(xié)議醫療機構門(mén)診就醫，實(shí)行即時(shí)結算，由個(gè)人支付的醫療費用由參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)基金或現金支付；應由統籌基金支付的醫療費用，由醫保經(jīng)辦機構與協(xié)議醫療機構定期結算。參保職工在非選定的協(xié)議醫療機構門(mén)診就醫，不享受門(mén)診統籌待遇。

　�。ㄎ澹┖侠碓\療。醫療機構要按照“合理檢查，合理用藥，合理治療”的原則對癥治療，嚴禁開(kāi)“大處方”及分解處方。

　�。�六）費用控制。醫療機構要嚴格控制次均門(mén)診費用。二級醫療機構職工醫保普通門(mén)診統籌的次均費用控制在80元以?xún)�，一級醫療機構（社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）次均費用控制在60元以?xún)�，社區衛生服務(wù)站次均費用控制在30元以?xún)取?/p>

　　六、結算管理

　�。ㄒ唬┙Y算方式。職工醫保普通門(mén)診統籌實(shí)行總額控制下的按人頭付費結算方式，預算總額由醫保經(jīng)辦機構根據協(xié)議醫療機構簽約情況、就診情況、平均就診人次、簽約老年人所占比例及門(mén)診醫療費用增長(cháng)等因素確定。

　�。ǘ�）費用撥付。門(mén)診統籌基金總額按90%比例，按月?lián)芨兜礁鲄f(xié)議醫療機構，剩余10%年終考核后撥付。每半年根據變更協(xié)議情況，對醫療機構統籌基金總額進(jìn)行調控。年度內協(xié)議醫療機構門(mén)診統籌基金超額5%以?xún)鹊�，由醫�；�金和協(xié)議醫療機構分別承擔50%；超額5%-10%的，由醫�；�金承擔30%，協(xié)議醫療機構承擔70%；超額10%及以上的，由協(xié)議醫療機構全部承擔。

　　七、不予支付范圍

　　 （一）基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用。

　�。ǘ�）參保人員在患病住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費。

　�。ㄈ�）應由門(mén)診大病統籌基金支付的醫療費用。

　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T所在單位或個(gè)人欠繳基本醫療保險費（含補費）期間發(fā)生的醫療費用。

　�。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T未在規定的門(mén)診統籌協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用。

　�。�六）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

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