案例教學(xué)法在醫學(xué)生法律意識培養中的應用

案例教學(xué)法在醫學(xué)生法律意識培養中的應用

　　案例教學(xué)法以其較強的互動(dòng)性、啟發(fā)性、開(kāi)放性和現實(shí)性等獨特優(yōu)勢，成為了包括法學(xué)教育在內的最常用的教學(xué)途徑，也是培養醫學(xué)生法律意識公認的有效方法�？紤]到醫學(xué)生自身素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)學(xué)習的限制，對醫學(xué)生開(kāi)展衛生法教學(xué)，最根本在于課堂上通過(guò)教師對真實(shí)深刻的案例的介紹，激發(fā)醫學(xué)生內心的道德認同感，提升其道德素質(zhì)的同時(shí)引入法的內容與精神，以此為其今后自主汲取更多法律知識、自我培養職業(yè)操守打下良好基礎。

　　一、醫學(xué)生面臨的“兩個(gè)問(wèn)題”

　　1.課程比重失衡嚴重

　　我國醫學(xué)院在課程設置上普遍存在自然科學(xué)課程與人文科學(xué)課程課時(shí)比例嚴重失衡的問(wèn)題，與西方發(fā)達國家相比還存在著(zhù)很大的差距。一項關(guān)于西方醫學(xué)人文教育課程學(xué)時(shí)占總課程學(xué)時(shí)的比重的調查顯示，美國和德國達20%～25%，英國和日本約10%～15%，而我國醫學(xué)人文課程集中在第一、二學(xué)年，多為選修課和考查課，約占總學(xué)時(shí)的8%[1]。且這方面師資力量相對薄弱，教育手段單一，課程開(kāi)設隨意，缺乏系統性和規范性，明顯與目前提倡的“生物―心理―社會(huì )醫學(xué)模式”背道而馳。從中小學(xué)的應試教育到大學(xué)的技能教育，缺乏對人文素養的培養的關(guān)注，是當前高校生道德與法律素質(zhì)提升的主要障礙所在，即存在醫學(xué)生“學(xué)不到”的問(wèn)題。

　　2.社會(huì )需求形勢嚴峻

　　在我國現階段醫療保障體制尚不健全、醫療衛生資源分配尚不合理、醫療衛生法制尚不完善等的大環(huán)境的影響下，醫療執業(yè)環(huán)境逐漸呈現出惡化態(tài)勢，醫療糾紛數量居高不下是其中最突出的表現。

　　曾有資料表明，我國發(fā)生過(guò)患者因不滿(mǎn)意治療結果而擾亂醫院正常診治秩序、威脅醫務(wù)人員人身安全事件的醫院比例占59.63% ；發(fā)生過(guò)患者及其家屬使用威脅、暴力毆打、辱罵醫護人員的事件的醫院占73.33%。[2]雖然其中有一部分的糾紛由現代有限醫療水平下的不可抗力造成，醫護人員法律意識淡薄也是引發(fā)醫患糾紛不可忽視的因素之一，經(jīng)常表現在未充分尊重患方的知情同意權、非法獲取醫療收入等方面。這些現實(shí)情況都對醫務(wù)工作者自身的道德素質(zhì)和法律素質(zhì)提出了極高的要求，使得醫學(xué)生面臨“必須學(xué)”的問(wèn)題。

　　據前文所述，衛生法學(xué)在大多數醫學(xué)院中是作為選修課和考查課進(jìn)行的，課時(shí)數量相當有限，和其他醫學(xué)專(zhuān)業(yè)課程相比，衛生法學(xué)的教學(xué)必然缺乏較強的系統性。為了能讓醫學(xué)生們在今后職業(yè)的道路上更好地實(shí)現醫患和諧，其教學(xué)手段不能走其他課程“概念灌輸”的老路，教學(xué)目的不能要求學(xué)生掌握多少法律條文，而要把喚醒醫學(xué)生的法律和責任意識作為課堂目標，把培養其職業(yè)精神和道德素質(zhì)作為長(cháng)遠目標，充分利用有限的教學(xué)資源在課堂上向學(xué)生傳遞法的精神。

　　二、案例教學(xué)的“兩個(gè)原則”

　　1.案例材料真實(shí)深刻

　　案例教學(xué)法是一種以典型案例為基礎，以教師為設計者和引導者，以課堂討論和師生互動(dòng)為主要形式的教學(xué)方法，所以要通過(guò)運用這種方法活躍課堂氣氛，引起學(xué)生的重視和共鳴，首先要在案例材料的選擇上下功夫，須保證案例具有一定的真實(shí)性和深刻性。具體上看，真實(shí)深刻的案例應該至少滿(mǎn)足兩個(gè)條件：①案例細節要交代清楚，最好能和臨床診療結合起來(lái)。衛生法學(xué)中的案例對于醫學(xué)生來(lái)說(shuō)是比較新鮮的事物，這種新鮮感使得學(xué)生在學(xué)習案例伊始會(huì )懷著(zhù)較大的興趣來(lái)傾聽(tīng)。教師可以根據實(shí)際教學(xué)資源情況采用口述、書(shū)面或影像的方式，將案例細致、生動(dòng)地呈現給課堂里的每一位學(xué)生。在臨床診療過(guò)程中，醫生往往是由于疏忽大意在不知不覺(jué)間就違反了衛生法中的重要原則，所以教師在醫生的疏忽之處就不能過(guò)于含糊，要確保案例的重要線(xiàn)索能被大多數學(xué)生所掌握。豐富度高的案例在持續吸引學(xué)生注意力的同時(shí)，也增大了信息量的傳遞，為激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維提供了空間。此外，適當地結合一些臨床實(shí)際，如入院體查報告等，也有助于醫學(xué)生從醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的角度（如診斷學(xué)和誤診學(xué)等）來(lái)深化自己的思考。②案例的后果要能引起足夠警惕。當前醫療事故和醫患糾紛頻發(fā)，并呈逐步上升趨勢，每一起糾紛或事故發(fā)生，都將對醫療機構的信譽(yù)和財產(chǎn)、醫生的發(fā)展前途以及患者的生命健康造成極大的損害。從現有法律來(lái)看，為保證作為弱勢一方的患方的利益，最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》司法解釋的第4條中規定了“舉證責任倒置”適用醫療侵權案，即一旦院方被訴諸公堂，將負責提供證據，這就要求醫生小心謹慎，規范診療，因而對于提升醫生法律意識的重要性是怎樣強調都不為過(guò)的。重視在醫療行為實(shí)施過(guò)程中的法律法規問(wèn)題，甚至可以提高到重視生命財產(chǎn)安全那樣的高度上。案例的深刻性，主要在案例本身的后果上體現出來(lái)，因為深刻的教訓，能夠在學(xué)生的心里留下深深的烙印，讓他們在今后的職業(yè)生涯里銘記法律對其時(shí)刻具有的無(wú)形的約束力。教師通過(guò)深刻的案例，讓學(xué)生明白醫生必須時(shí)刻懷著(zhù)高度的責任心，杜絕工作中的不規范和隨意性，因為醫生有稍微的疏忽對于患者而言就會(huì )造成極大的損失。

　　2.案例啟發(fā)醫―法―德并治

　　案例教學(xué)的目的是讓學(xué)生根據特定情境在教師的引導下自主展開(kāi)分析和討論，從而從案例中得到相關(guān)的啟迪。和往往已經(jīng)有公認結論、簡(jiǎn)單明了的事例教學(xué)不同的是，案例教學(xué)對情境的設定和結論的得出要更加復雜，考慮的方向要更加多元，這恰恰滿(mǎn)足了衛生法適用于醫療行為過(guò)程的復雜性。

　　在分析某起醫患糾紛時(shí)，教師至少從三個(gè)角度引導學(xué)生思考：①醫療行為有無(wú)過(guò)錯。由于案例常和臨床診療密切相關(guān)，醫學(xué)生受其自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習的影響，往往會(huì )對入院檢查、病理特征和診療手段格外關(guān)注，這有利于學(xué)生根據《醫療事故處理條例》等規定對醫療事故進(jìn)行判定。②衛生法規有無(wú)違反。院方責任的判定不僅限于醫療行為本身是否存在過(guò)錯，還會(huì )涉及醫患之間的方方面面，故即使《醫療事故處理條例》中有“不屬于醫療事故，醫院不承擔賠償責任”的規定，若醫療機構的過(guò)錯給患方造成了損害，根據《民法通則》及其他相關(guān)法律法規，院方依舊要承擔賠償責任，所以在法律范圍內，學(xué)生還要去關(guān)注醫療手段過(guò)失以外的違規行為。③職業(yè)道德有無(wú)缺失。提高醫師職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神是《執業(yè)醫師法》中的總則。事實(shí)上，道德和法律相輔相成，兩者辯證統一，相互滲透，缺一不可。法律的主要功能是懲惡，但它的適用范圍較小，即違背道德的行為不一定是違法行為。甚至有時(shí)候法律和道德還會(huì )產(chǎn)生尖銳的矛盾，安樂(lè )死問(wèn)題就是其中典型的代表。在討論過(guò)程中一旦涉及法律之外的因素，教師還應該聯(lián)系“醫學(xué)倫理學(xué)”和“醫學(xué)心理學(xué)”等學(xué)科中的知識對案例進(jìn)行更深層次的剖析�？傊�，引導學(xué)生在醫、法、德之間辯證地思考是讓醫學(xué)生能更好適應日益復雜的工作崗位的有效鍛煉途徑。 三、課堂討論的“兩個(gè)建議”

　　1.建議明確思考方向

　　案例教學(xué)法相比于傳統教學(xué)模式，最本質(zhì)的區別就在于運用前者的課堂以學(xué)生為中心并具有高度的互動(dòng)性與啟發(fā)性，這種優(yōu)勢通過(guò)案例教學(xué)法中的核心環(huán)節――課堂討論得以發(fā)揮出來(lái)。課堂討論是激發(fā)學(xué)生自主思考，調動(dòng)學(xué)生參與積極性的最佳方式，但受中小學(xué)應試教育的影響，醫學(xué)生自主思考的習慣和能力還普遍比較缺乏，如果在案例的基礎上僅提出問(wèn)題讓學(xué)生自由思考，可能會(huì )使不少學(xué)生茫然無(wú)措，間接打擊了他們的參與積極性。

　　所以教師可以幫助學(xué)生提出幾個(gè)思考的方向，主動(dòng)設置幾個(gè)答案的選項供學(xué)生逐條分析，權衡它們間的利弊關(guān)系。每個(gè)答案乍看之下似乎都有一定的道理，而這些答案也正是人們面對該案例時(shí)最具代表性的幾種想法，它們在整個(gè)案例中似乎都有法律、道德或其他實(shí)際因素的依據，只是各有所側重。例如，在討論某醫護人員是否因存在過(guò)錯醫療行為構成醫療事故罪而需被追究刑事責任時(shí)，鑒于實(shí)際情況的復雜性，需要學(xué)生結合案例中包括醫學(xué)、法律和道德等諸多細節去探討其中的因果關(guān)系是否必然成立。因此學(xué)生在這些選項中做抉擇的過(guò)程就是一種權衡主次矛盾、去偽存真的鍛煉，也體現出了“醫德法并治”教學(xué)原則的貫徹。當然，如果教師只是想強化學(xué)生對一些基本法律常識的認識，作為案例教學(xué)的補充，則不建議在討論前過(guò)多給予提醒，避免過(guò)多地占用課程時(shí)間。

　　2.建議加強師生互動(dòng)

　　師生互動(dòng)是教學(xué)活動(dòng)的基本特性， 它體現出教學(xué)主體的平等性，符合“因材施教”的科學(xué)教學(xué)原則，因而是評價(jià)課堂教學(xué)質(zhì)量的重要標準。從學(xué)生的角度上看，師生互動(dòng)即為學(xué)生通過(guò)得到教師以任何形式給予其學(xué)習狀態(tài)的反饋，以更全面的認識和更強烈的求知欲提升其學(xué)習效能的過(guò)程。在案例教學(xué)中，師生互動(dòng)主要可以體現在兩個(gè)方面：①師生直接對話(huà)。師生直接對話(huà)也稱(chēng)蘇格拉底教學(xué)法，是指當學(xué)生在課堂上公開(kāi)發(fā)表自己的見(jiàn)解后，教師直接對該生所陳述理由采取確認、質(zhì)疑和建議等方式強化此觀(guān)點(diǎn)。直接對話(huà)能有效提升學(xué)生的思維廣度與深度，及時(shí)修正觀(guān)點(diǎn)，且它對教師的思維判斷能力要求較高，需要提前做好充分的準備。②師生間接對話(huà)。師生間接對話(huà)是指當學(xué)生在課堂上公開(kāi)發(fā)表自己的見(jiàn)解后，教師不評論該生的觀(guān)點(diǎn)，而是在重復和簡(jiǎn)化此觀(guān)點(diǎn)后引導其他學(xué)生針對這一觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行支持、補充或辯駁。間接對話(huà)中教師扮演了主持人的角色，它把更廣闊的思維空間和話(huà)語(yǔ)權交給了學(xué)生，在活躍課堂氣氛的同時(shí)能激發(fā)出更多新穎的見(jiàn)解。無(wú)論是直接對話(huà)還是間接對話(huà)，師生互動(dòng)打破了傳統以教師為中心的教條灌輸模式，有利于增強學(xué)生對醫學(xué)、法律和道德的整體認識，是培養醫學(xué)生法律意識的有效途徑。

　　綜上所述，在醫學(xué)院校中開(kāi)展衛生法學(xué)教育，從現階段實(shí)際情況上看，應當以喚醒醫學(xué)生的法律和責任意識、培養其職業(yè)精神和道德素質(zhì)為主要目的，以傳播基礎法律常識為次要目的，運用案例教學(xué)法在醫學(xué)生中發(fā)揮啟蒙和警示的作用。而要使醫學(xué)生法律意識能夠在課堂上真正得到提高，則需要在備課時(shí)重視案例素材的選取和案例意義的啟發(fā)，并且在課上加強課堂討論和師生互動(dòng)，讓課堂上有限的內容在學(xué)生的心中留下深刻的印象，最終幫助其自主學(xué)習和領(lǐng)會(huì )。