申請材料真實(shí)性的自我保證聲明

申請材料真實(shí)性的自我保證聲明范文

　　我公司辦理《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，提交如下材料：

　　1、《申請表》一式二份。

　　2、《營(yíng)業(yè)執照》復印件一份。

　　3、《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》正、副本原件、復印件各一份。

　　4、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理人身份證復印件各一份。

　　5、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理人學(xué)歷復印件一份。

　　6、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理人個(gè)人簡(jiǎn)歷各一份。

　　7、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理人培訓記錄復印件各一份。

　　8、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合同復印一份。

　　9、質(zhì)量管理人員在崗自我保證聲明一份。

　　本企業(yè)各項工作準備就緒，可隨時(shí)接受現場(chǎng)檢查；現場(chǎng)檢查時(shí)有關(guān)人員在崗、文件資料、設施設備齊全；現場(chǎng)檢查時(shí)能夠提供相關(guān)證明文件原件（人員學(xué)歷證明、職稱(chēng)證明、注冊地址和生產(chǎn)地址租賃合同等。本企業(yè)已對專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)（學(xué)歷、職稱(chēng)）進(jìn)行了真實(shí)性核查，滿(mǎn)足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時(shí)間內接受現場(chǎng)檢查，同意申請撤回申報資料。

　　潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿易部負責人廖春岳保證本企業(yè)已認真閱讀以下相關(guān)法律責任并鄭重承諾， 此次提交的以上材料內容均經(jīng)本企業(yè)核實(shí)，確定屬實(shí)、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

　　公司名稱(chēng)（蓋章）：

　　法定代表人 簽名：

　　年 月 日

　　相關(guān)法律責任：

　　1、申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門(mén)不予受理或者不予批準，并給予警告，申請人在一年內不得再次申請《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》。（《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

　　2、申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，由原發(fā)證機關(guān)撤銷(xiāo)《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》；已進(jìn)行生產(chǎn)的，依照《醫療器械監督管理條例》第三十六條處罰；申請人在三年內不得再次申請該行政許可。（《醫療器械生產(chǎn)監督管理辦法》（局令第12號）第五十五條）。

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