醫院依法執業(yè)情況自查報告

醫院依法執業(yè)情況自查報告范文

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醫院依法執業(yè)情況自查報告范文1

　　根據上級下發(fā)的《北京市衛計委關(guān)于開(kāi)展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專(zhuān)項督導的通知》，我社區衛生服務(wù)中心組織人員對各科室進(jìn)行了認真自查�，F總結報告如下：

　　一、自查結果

　　1.我院已經(jīng)成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。

　　2.加強對重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作。

　　3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作。

　　4.按照醫療廢物處置規范，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協(xié)議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

　　5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

　　6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進(jìn)入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個(gè)人防護。

　　7. 醫院感染管理小組對一次性醫療用品的.采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。

　　二、我院醫院感染管理工作存在的主要問(wèn)題

　　1.手衛生依從性不高

　　2.干手設備不完善

　　3.缺少醫用織物管理制度

　　4.缺少醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議記錄

　　三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務(wù)人員手衛生依從性。

　　2.配備一次性干手巾

　　3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

　　4.定期召開(kāi)醫院感染委員會(huì )議，并及時(shí)進(jìn)行記錄。

醫院依法執業(yè)情況自查報告范文2

　　關(guān)于印發(fā)《xx市醫療機構依法執業(yè)自查工作方案》的通知精神要求，落實(shí)醫療機構依法執業(yè)自我管理主體責任，規范醫療機構執業(yè)行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實(shí)際，執業(yè)范圍情況進(jìn)行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實(shí)情況報告如下：

　　一、領(lǐng)導重視分工明確

　　接到通知后我院召開(kāi)了專(zhuān)門(mén)會(huì )議，對通知要求工作進(jìn)行了嚴密部署。會(huì )上成立了由院長(cháng)為組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部負責人為副組長(cháng)，各相關(guān)業(yè)務(wù)科室為成員的自查領(lǐng)導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進(jìn)行了各自的職責分工，嚴格對照十二項自查內容進(jìn)行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實(shí)，并取得了明顯工作效果。

　　二、自查基本情況

　　1、機構自查情況：我院性質(zhì)為非營(yíng)利性民營(yíng)醫療機構，位于號。法人：，主要負責人：。醫療機構等級為二級未定等綜合醫院。執業(yè)許可證有效期限至20xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業(yè)許可證》實(shí)行了嚴格的.管理從未進(jìn)行過(guò)買(mǎi)賣(mài)、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開(kāi)展醫療活動(dòng)，未聘用非衛生技術(shù)人員和違規開(kāi)展超范圍的臨床診療活動(dòng)。并按規定成立了相關(guān)的管理部門(mén)和領(lǐng)導小組，保障了醫療工作的順利進(jìn)行。由于醫院環(huán)境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無(wú)職業(yè)病診斷資質(zhì)。

　　2、人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質(zhì)證書(shū)，執業(yè)地點(diǎn)變更落實(shí)率達到98%，試用期間的相關(guān)人員待轉正后也正在辦理相關(guān)變更手續，我院從未對未取得執業(yè)醫師、護士執業(yè)及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)和出具《醫學(xué)證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗并設立監督電話(huà)和意見(jiàn)箱對外公開(kāi)。

　　3、藥械自查情況：本月經(jīng)自查我院建立了完整的藥械進(jìn)銷(xiāo)存等質(zhì)量管理體系和制度，從未使用過(guò)假劣過(guò)期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進(jìn)行管理。精麻藥品無(wú)違規情況發(fā)生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無(wú)違規用血情況發(fā)生。

　　4、醫療技術(shù)臨床應用情況：經(jīng)自查我院各臨床科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規范檢查、規范治療，按照操作規范處置病人。無(wú)未經(jīng)備案開(kāi)展限制或禁止臨床應用的醫療技術(shù)，進(jìn)入臨床應用。

　　5、醫療質(zhì)量管理情況：按照衛生醫政管理的有關(guān)規定，醫院加強醫療、護理質(zhì)量管理。成立了醫務(wù)科、護理部各科室等相關(guān)質(zhì)量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制度執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平。

　　6、傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專(zhuān)人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時(shí)網(wǎng)上上報疫情。并批準建有艾滋病監測點(diǎn)，發(fā)現傳染病患者及時(shí)按管理流程要求轉上級定點(diǎn)醫院診治，同時(shí)按季節做好各類(lèi)傳染病防治和監測工作。本月無(wú)違規收治傳染病情況發(fā)生。

　　7、母嬰保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)情況：我院未設產(chǎn)科、兒科只設有婦科和計劃生育技術(shù)服務(wù)。經(jīng)自查我院母嬰技術(shù)許可證在有效期限內，均有資質(zhì)執業(yè)醫師診治處置患者嚴格按照執業(yè)規范要求執業(yè)無(wú)超范圍執業(yè)行為發(fā)生。

　　8、放射診療自查情況：我院經(jīng)自查放射診療人員資質(zhì)、防護監測、環(huán)評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業(yè)健康檢查規范。

　　9、中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質(zhì)均符合執業(yè)行為。我院建立了完整的中藥進(jìn)銷(xiāo)存等質(zhì)量管理體系和制度。

　　10、醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務(wù)科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考核制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。

　　三、存在的不足

　　一是民營(yíng)醫院醫護、藥技人員流動(dòng)性較大，人員不穩定醫療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，高、中、初級技術(shù)人員結構不均衡到上級醫療機構進(jìn)修學(xué)習不多，知識更新的周期長(cháng)一定程度上影響了醫療服務(wù)水平，向更高層次提高。

　　二是醫院經(jīng)費不足有些醫療設施設備得不到及時(shí)維護和更新一定程度上影響相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，造成醫院規范化發(fā)展后勁不足。

　　三是醫院管理人員缺乏流動(dòng)性大造成結構不健全，專(zhuān)職人員少在管理制度執行上有不足。

　　四、自糾措施

　　一是以此次自查工作為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)指導下，認真執行國家法律法規，規范醫院各項執業(yè)行為。

　　二是按照自查工作方案，定期核查執業(yè)許可范圍和醫護、藥技人員依法執業(yè)行為。

　　三是加強各級管理人員的培訓，對新進(jìn)醫護、藥技人員堅強崗前依法執業(yè)培訓及時(shí)變更執業(yè)注冊地點(diǎn)，在考取執業(yè)資格并注冊后才準獨立上崗。

　　四是強化管理措施優(yōu)化人員素質(zhì)和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業(yè)水平。