死亡賠償協(xié)議書(shū)范本
在日常生活和工作中，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編收集整理的死亡賠償協(xié)議書(shū)范本，希望對大家有所幫助。
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇1
甲方：
乙方：系xxx之父親，身份證號碼：系xxx之母親，身份證號碼：系xxx之妻子，身份證號碼：系xxx之子，身份證號碼：法定監護人，系
xxx在郭連成（系xxx的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地，于20xx年7月19日突發(fā)疾病，經(jīng)xx市第二人民醫院當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規及司法解釋?zhuān)F甲方本著(zhù)人道主義、和諧社會(huì )的原則，與乙方在平等、自愿的基礎上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整），于20xx年8月1日全部付清(已過(guò)付)。
二、甲方已支付乙方因搶救xxx所產(chǎn)生的醫療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就xxx意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門(mén)、機關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及后果。
四、甲方支付相關(guān)款項后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭議，由乙方自行處理，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方四人保證并確認其為死者xxx的'全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士。
六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過(guò)錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，甲、乙雙方約定由XXXX法院依法審理。
九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。
甲方：乙方：
xxx之父（簽字、指�。�
xxx之母（簽字、指�。�
xxx之妻及孩子（簽字、指�。�
二0一X年八月一日
收到條
今收到SS、SS過(guò)付的xxx死亡賠償金、喪葬費、被扶養人
生活費、精神撫慰金（現金）等費用共計元（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。
收款人：xxx之父（簽字、指�。�
xxx之母（簽字、指�。�
xxx之妻及孩子（簽字、指�。┒�0一一年八月一日
備注：
1、收款人必須提供戶(hù)口本、身份證復印件后方可過(guò)付賠償款；
2、收款人必須提供死者戶(hù)口注銷(xiāo)證明文件、火花證明文件后方可過(guò)付賠償款；
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇2
甲方：________有限公司(用工企業(yè)名稱(chēng))
法定代表人：
委托代理人：
乙方：______，系受害人______之____(寫(xiě)明與受害人的`關(guān)系)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理______死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工______，因工作原因于________年____月____日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。______于________ 年____月____日生，供養親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理______死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金______元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金______元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金______元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方______元。
上述一、二、三、四項合計人民幣______元;
四、付款方式和付款時(shí)間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
________年____月____日
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇3
甲方：廣州市XXX工程有限公司
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：劉XX，劉三之父，身份證號碼：
黃XX，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721XXX2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規，現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的'工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時(shí)間：20xx年8月15日
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇4
甲方：_____________工程有限公司
法定代表人：_____________，職務(wù)：經(jīng)理
乙方：_____________，劉三之父，身份證號碼：_____________
_____________，劉三之母，身份證號碼：_____________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：_____________，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：_____________;
母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規，現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě)：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：_____________
乙方簽字：_____________
簽訂時(shí)間：_____________年_____________月_____________日
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇5
甲方：
1、____________，____________之子。
2、____________，____________之夫。身份證號碼：__________________。
3、____________，____________之母。
乙方：____________有限責任公司
法定代表人：____________，職務(wù)：____________。
丙方：____________，身份證號碼：____________。
甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生事故，因醫治無(wú)效于________年____月____日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本中喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本中賠償金額：
乙方向甲方之__________支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之____________、____________支付賠償金____________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本匯中付款期限：
________年____月____日前支付__________全部賠償金__________元，支付__________、__________部分賠償金__________元;________年____月____日前支付__________、__________剩余全部賠償金_______________元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的`，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
甲方簽字：__________
乙方簽字蓋章：__________
丙方簽字：__________
時(shí)間：_______________
時(shí)間：_______________
時(shí)間：_______________
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇6
甲方：______
乙方：______,______,______,______,______,______
20xx年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(chē)(內乘王____、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時(shí)，車(chē)輛駛入路北側與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡�，F于____(甲方)與王____的.六名近親屬(乙方)就王____死亡賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁____支付給了王____的哥哥王____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇7
甲方： 議 書(shū)
乙方：系翟彥兵之父親，身份證號碼： 系翟彥兵之母親，身份證號碼： 系翟彥兵之妻子，身份證號碼： 系翟彥兵之子，身份證號碼： 法定監護人，系
翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地，于20xx年7月19日突發(fā)疾病，經(jīng) xx市第二人民醫院搶救無(wú)效當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規及司法解釋?zhuān)F甲方本著(zhù)人道主義、和諧社會(huì )的原則，與乙方在平等、自愿的'基礎上經(jīng)協(xié)商一致，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、 精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整），于20xx年8月1日全部付清(已過(guò)付)。
二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產(chǎn)生的醫療費用、家人食宿費等費 用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門(mén)、機關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及后果。
四、甲方支付相關(guān)款項后，乙方自行分配。如由此引發(fā)爭議，由乙方自行處理，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方四人保證并確認其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士。
六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過(guò)錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，甲、乙雙方約定由XXXX法院依法審理。
九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。
甲方： 乙方：
翟彥兵之父（簽字、指�。�
翟彥兵之母（簽字、指�。�
翟彥兵之妻及孩子（簽字、指�。�
二0一X年八月一日
死亡賠償協(xié)議書(shū)范本 篇8
甲方：馬宗果家屬
乙方：溧陽(yáng)申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關(guān)法律規定，本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：?jiǎn)T工所在單位平均工資3個(gè)月的補助(3個(gè)月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：?jiǎn)T工所在單位平均工資12個(gè)月的補助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來(lái)回車(chē)費補貼：10580元(壹萬(wàn)零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話(huà)費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的'，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見(jiàn)證條款：丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行補償協(xié)議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負責，與乙方無(wú)關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執行后，雙方再無(wú)其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會(huì )積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
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