交通事故賠償協(xié)議【匯編15篇】
在日常生活和工作中，用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編收集整理的交通事故賠償協(xié)議，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
交通事故賠償協(xié)議1
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
20xx年xx月xx日x時(shí)x分許，xxx與xxx在xxx地點(diǎn)xxx發(fā)生交通事故，導致xxx受傷(或死亡)，車(chē)輛不同程度受損。(具體事實(shí)經(jīng)過(guò)詳見(jiàn)第xxxxx號道路交通事故責任認定書(shū))
以上事故經(jīng)調解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車(chē)輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應配合甲方進(jìn)行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供。甲方與保險公司理賠事宜無(wú)論結果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、本協(xié)議所涉及的人身?yè)p害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協(xié)議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的.，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
交通事故賠償協(xié)議2
甲方：________
乙方：________
對于____年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000。00元人民幣（包括已經(jīng)支付的________.00元）
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方須支付給乙方所剩余的43000。00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的`，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，
如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
__________年__________月__________日_
_________年__________月__________日
交通事故賠償協(xié)議3
協(xié)議相關(guān)方
性別
身份證號碼
備注
甲方
系___妻子
系___父親
系___母親
系___兒子
乙方
系___車(chē)駕駛員
丙方
系___車(chē)所有人
一.事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日；地點(diǎn)：____
二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發(fā)生交通事故，___送__醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三.協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關(guān)法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：
1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計__萬(wàn)元(小寫(xiě)：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬(wàn)元和剩余款項__萬(wàn)元。
2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的`事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險理賠事宜。
4.本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內向甲方支付賠償金__萬(wàn)元，剩余款項__萬(wàn)元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個(gè)工作日內全部付清。
5.丙方支付上述款項時(shí)甲方應出具收據。
6.甲方到場(chǎng)簽字人（或委托人）保證有全權代理權。
7.本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方（或委托人）：
乙方：
開(kāi)戶(hù)行：
丙方：
賬號：
見(jiàn)證人：
交通事故賠償協(xié)議4
賠償義務(wù)人（甲方）：xx
身份證號：________
賠償權利人（乙方）：xx
身份證號：________
全權委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關(guān)系）。
________年xx月xx日x時(shí)x分，乙方xxx駕駛二輪輕便摩托車(chē)在________鎮________路段與甲方xxx駕駛的正三輪貨運摩托車(chē)發(fā)生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書(shū)》認定，xxx對過(guò)錯行為負此事故的主要責任，xxx對過(guò)錯事實(shí)負有次要責任�，F甲方與乙方就該交通事故的`賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車(chē)賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬(wàn)元（￥________元）整，本協(xié)議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬(wàn)元（￥________元）整。
二、乙方投保的交強險及商業(yè)第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主xxx權利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主xxx任何權利。
四、本協(xié)議訂立生效后，乙向有關(guān)司法機關(guān)出具諒解書(shū)。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，公安機關(guān)備案一份。
賠償義務(wù)人（甲方）：________賠償權利人（乙方）：________
見(jiàn)證人：________
________年____月____日
交通事故賠償協(xié)議5
交通事故人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)范本
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯(lián)系方式：____。
20xx年xx月xx日x時(shí)x分許，xxx與xxx在xxx地點(diǎn)xxx發(fā)生交通事故，導致xxx受傷（或死亡），車(chē)輛不一樣程度受損。（具體事實(shí)經(jīng)過(guò)詳見(jiàn)第xxxxx號道路交通事故職責認定書(shū)）
以上事故經(jīng)調解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車(chē)輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應配合甲方進(jìn)行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)帶給。甲方與保險公司理賠事宜無(wú)論結果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、本協(xié)議所涉及的.人身?yè)p害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他職責互不追究。
四、本協(xié)議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年月日
交通事故賠償協(xié)議6
因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關(guān)法律、法規的規定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執行。
1、發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬(wàn)元，乙方皆已收悉，乙方對此沒(méi)有異議。
2、經(jīng)協(xié)商，現甲方再一次性支付乙方十萬(wàn)元賠償費及肇事車(chē)輛變賣(mài)所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過(guò)訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。
3、甲方支付上述款項乙方應出具收據。
4、乙方到場(chǎng)簽字家屬保證有全權代理權。
5、乙方應自簽訂本和解協(xié)議 的同時(shí)向甲方出具一份《交通事故諒解書(shū)》。同時(shí)，乙方保證此諒解書(shū)為唯一的諒解書(shū)并不再出具與此諒解書(shū)內容相違背的其他書(shū)面的材料或是言辭。
6、甲方支付上述賠償費后，甲方車(chē)輛所投保的保險由保險公司應賠償的'數額，由雙方一起追討。
7、如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
9、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過(guò)本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
10、本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日生效。
11、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門(mén)留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
協(xié)議簽訂地：
**年**月**日交通事故賠償協(xié)議書(shū)工傷事故賠償協(xié)議書(shū)工傷賠償協(xié)議書(shū)
交通事故賠償協(xié)議7
甲方：（肇事方）
男，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
乙方：（受害方）
女，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
____年____月____日，在造成受傷，此事發(fā)生后，乙方被送到醫院治療，經(jīng)診斷：________________________。乙方在醫院住院天進(jìn)行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫(xiě)）。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據醫院的主治醫師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調養。為此甲乙雙方本著(zhù)公平，自愿的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題解釋》的規定，在的見(jiàn)證下，就此次事故損害賠償一事進(jìn)行調解，并請求給予一次性處理，經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致的'情況下，達成如下賠償協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫(xiě)人民幣____________）。
三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫(xiě)人民幣________）。
四、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫(xiě)人民幣________）。
五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來(lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的全部賠償數額。
六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款后，本案糾紛即時(shí)完結，乙方放棄
對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，因此受法律保護。
七、本協(xié)議簽訂后，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關(guān)規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢(qián)數額的20％支付違約金）。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協(xié)議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印后立即生效。
甲方：
乙方：
見(jiàn)證人：
協(xié)調地址：
____年____月____日
交通事故賠償協(xié)議8
道路交通事故死亡賠償協(xié)議書(shū)
甲方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯(lián)系方式等)
乙方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯(lián)系方式等)
(簡(jiǎn)要描述事故的情況，車(chē)輛信息，物品受損情況及其他損失等)
現經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，依據國家法律和相關(guān)規定，就乙方損失達成一次性賠償協(xié)議，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計XXXXX元人民幣。
2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計XXXX元人民幣。
3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
5、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
6、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
交通事故賠償協(xié)議9
甲方：xxx，性別x，出生年月xxxx，民族x，住址xxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxx，
乙方：xxx，性別x，出生年月xxxx，民族x，住址xxxxxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxx，
甲乙雙方因x年xx月xx日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達成協(xié)議如下：
一、甲方損失：車(chē)損305元、施救費200元、停車(chē)費40元、交通費60元。
乙方損失：醫藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。
二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過(guò)付545元)整，其它責任雙方互不追究。
三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門(mén)備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽后生效。
甲方：xxx
乙方：xxx
x年xx月xx日
交通事故賠償協(xié)議10
甲方：____，現居住________，身份證號碼：________。
乙方：____，現居住________，身份證號碼：________。
____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。
住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20____年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無(wú)異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費_____元，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
_____年_____月_____日
交通事故賠償協(xié)議11
賠償人：孔xx，男，56歲，漢族，司機，現住呼市賽罕區西把柵鄉
賠償人：高xx，男，36歲，漢族，車(chē)主，現住呼市賽罕區
被賠償人：呂xx，女，56歲，漢族，農民，現住呼市xx縣
20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動(dòng)自行車(chē)正常行駛的過(guò)程中，和孔xx駕駛的蒙A16000號貨車(chē)相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學(xué)院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經(jīng)和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會(huì )鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車(chē)輛蒙A16000號貨車(chē)是高xx出資購買(mǎi)的`，又雇傭孔xx負責駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：
一、由司機孔xx和車(chē)主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、被扶養人生活費、鑒定費、電動(dòng)車(chē)修理費、交通費等共計（217538。30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車(chē)主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無(wú)其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，交有關(guān)部門(mén)備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________
20xx年 2月14 日 20xx年 2月 24日
交通事故賠償協(xié)議12
甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方） 乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
因______年_____月____日___時(shí)____分，甲方駕車(chē)行至_________________________________路段時(shí)，因___________________________，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方___________________________，經(jīng)甲乙雙方本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫療賠償及后續處理情況協(xié)議如下：
一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費、營(yíng)養費、誤工費、生活費、護理費等費用，以及后續的藥物治療費、營(yíng)養費、誤工費、生活費、護理費等其它費用，甲方一次給付乙方人民幣 元（大寫(xiě)： 元）。
二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟補償，無(wú)論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
三、在甲方支付上述交通事故醫療賠償終結款后，乙方保證今后交通事故所造成的傷殘等后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
四、在乙方收到上述交通事故的費用和一次性補償款
后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利和義務(wù)，以后因此事衍生結果，均由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的'結果，是雙方真實(shí)意思的表現，雙方簽字、公正之日為本協(xié)議生效之日。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警大隊存一份。具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
乙方家屬簽字：
年 月 日
交通事故賠償協(xié)議13
甲方：_________
乙方：_________
(簡(jiǎn)要描述事故的情況，車(chē)輛信息，物品受損情況及其他損失等)
現經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，依據國家法律和相關(guān)規定，就乙方損失達成一次性賠償協(xié)議，對具體的`賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。
2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計____元人民幣。
3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
5、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
6、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
日期：_________
交通事故賠償協(xié)議14
甲方：______，男，回族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶(hù)籍所在地：____市____區____鎮____村__隊。交通方式：，聯(lián)系電話(huà)：。
乙方：______，男，漢族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶(hù)籍所在地：____縣____鎮____村九組__號。交通方式：，聯(lián)系電話(huà)：。
丙方：______，女，回族，19____年__月__日出生，身份證號：，戶(hù)籍所在地：____市____區____鎮____村__隊號。
事情經(jīng)過(guò)：20____年3月29日14時(shí)左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時(shí)與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的'損害先期協(xié)議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協(xié)議如下：
一、______在醫院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付元，于繼紅支付元。
二、禹淑芳在醫院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營(yíng)養費共計元。
三、該協(xié)議三方當事人簽字生效，現金支付完結后三方法律關(guān)系即告終結，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休養期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產(chǎn)生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與______和______無(wú)關(guān)，所引糾紛與興慶區交警一大隊無(wú)關(guān)。
四、該協(xié)議一式肆份，三方當事人各執一份，留交警隊存檔一份。
甲方：（蓋章）_________乙方：（蓋章）__________丙方：（蓋章）________
____年___月___日____年___月___日____年___月___日
交通事故賠償協(xié)議15
甲方________，男，___歲，住______省______市______村______組，身份證號：_________
代理人：______，住址同上，身份證號：______，系甲方________之妻。
乙方________，男，___歲，住址：_________市______縣____________村___組，身份證號______
_________年___月___日___時(shí)___分，________駕駛貴______號小型客車(chē)由___往___方向行駛，當行駛至三橋立交橋時(shí)，與行人________發(fā)生交通事故，致________受傷。該事故經(jīng)___市公安局交通警察一大隊云公交認字（_________）第______號《道路交通事故認定書(shū)》認定：________負此次事故主要責任；________負此次事故次要責任。事后，________已經(jīng)支付了截至到____________年___月___日的醫藥費___萬(wàn)元。
現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商后，對事故造成的損害賠償達成如下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費用人民幣___元整（___元）。
注：該費用包括但不限于醫療費、殘疾賠償金（如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費）、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、交通費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續治療費等等因此次事故造成的一切任何損失。
二、第一款所述賠償款于本協(xié)議簽訂日支付___萬(wàn)元；余款在甲方提供保險公司所需材料給乙方之日起___日之內支付。
三、本協(xié)議自簽字之日起生效，本協(xié)議生效后，甲方不得以任何形式及以任何事實(shí)和理由再就本事故追究乙方或為乙方擔保的任何人的法律責任；且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔保時(shí)出具的《擔保書(shū)》（該擔保書(shū)自本協(xié)議簽訂之日自動(dòng)失效）。
四、違約責任：
1、甲方如違反該協(xié)議約定再就本次事故向任何人（含甲方或為甲方提供擔保的.________、_____等人）要求賠償或其他形式追究法律責任，則由甲方向乙方支付該協(xié)議約定賠償金額等同的違約金。
2、如乙方違反協(xié)議約定的金額及期限向甲方支付款項，乙方除按約支付款項外，還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。
五、備注：因甲方________無(wú)法簽字，本協(xié)議________的簽字由其妻子（ ）代為簽字，再由________捺手印。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門(mén)存一份。
甲方： 乙方：
見(jiàn)證人：
合同簽訂時(shí)間：年月日
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