調解協(xié)議書(shū)
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的調解協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
調解協(xié)議書(shū)1
甲方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：___________________
聯(lián)系電話(huà)：_______________
乙方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：____________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達到如下協(xié)議：
1、事情經(jīng)過(guò)：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因斗氣發(fā)生口角，進(jìn)而互相發(fā)生打斗，結果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫院住院治療，至______年______月______日出院，據法醫鑒定結論（或出院小結）：
2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現一次性賠償乙方人民幣______元（大寫(xiě)：______元），上述賠償款包括醫療費、營(yíng)養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。
4、甲、乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂后應和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生此類(lèi)事件。甲、乙雙方均做各自當時(shí)參加人員的'工作，不就本事件再生事端。
5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機關(guān)備案一份。
甲方：___________________
乙方：___________________
乙方父母：_______________
______年______月______日
調解協(xié)議書(shū)2
當事人：______
案由：__________年___________月___________日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于____________年______月______日及時(shí)趕現場(chǎng)進(jìn)行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無(wú)傷痕、無(wú)中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見(jiàn)，不作醫學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠(chǎng)村委會(huì )于______年______月______日召集煤礦領(lǐng)導及當事人親宿在煤礦現場(chǎng)調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書(shū)。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬(wàn)元(柒拾壹萬(wàn)陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
四、補償款分兩次付清，______年___月___日18時(shí)付30萬(wàn)元(叁拾萬(wàn)元整)，剩下的`在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領(lǐng)款時(shí)應出具身份證復印件及收據為證;
五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;
六、本協(xié)議書(shū)雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書(shū)一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：______
日期：______
調解協(xié)議書(shū)3
甲方：北京市__x醫院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫療糾紛，針對問(wèn)題引起的`原因發(fā)生爭議，無(wú)法認定各自的責任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執行。
第一條 根據權威部門(mén)提供的數據，本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
調解協(xié)議書(shū)4
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的。保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付。同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢。
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修職責，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于_______建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位供給的.驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內供給，并同意負全部供給職責，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方均放下追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約職責和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司乙方：____________公司
________年_____月_____日
調解協(xié)議書(shū)5
申請人：
姓名(或用人單位名稱(chēng))
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
被申請人：
姓名
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出請求，經(jīng)本會(huì )主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會(huì )主任(簽名)
勞動(dòng)爭議委員會(huì )(公章)
年 月 日
調解協(xié)議書(shū)6
甲方：______
乙方：______
事發(fā)經(jīng)過(guò)：_______年_______月_______日_______時(shí)_______分，_______駕駛_______市_______針織制衣廠(chǎng)所有的牌號為_(kāi)_____________號小客車(chē)在_______路_______鎮_______村段由西向東行駛至道路左側，與_______無(wú)證駕駛（后載_______、_______）的由東向西行駛的無(wú)牌二輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞，造成_______、_______、______倒地受傷、車(chē)輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)_______區交警大隊認定，_______負本次事故全部責任（詳見(jiàn)《湖公交認字[______]第_______號道路交通事故認定書(shū)》）。
今甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費_______元、_______院醫藥費_______元、_______附院醫療費_______元（共計_______元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車(chē)修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣_______元整（_______元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無(wú)關(guān)。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：
�。�1）_______的.門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）_______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）_______的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫療費收據（共計_______張，金額為_(kāi)______元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶(hù)口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣_______元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，_______由其法定監護人_______或者_______代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門(mén)留一份存檔。三份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話(huà)：_______________________ 電話(huà)：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
調解協(xié)議書(shū)7
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關(guān)系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關(guān)對相關(guān)責任人的.追究。這一問(wèn)題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門(mén)和檢察機關(guān)對相關(guān)主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關(guān)和檢察機關(guān)職權范圍內的事項不適用和解。
2、通過(guò)和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：
�。�1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
�。�2）和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的風(fēng)險和重復成本。
因此，在通過(guò)和解解決醫療糾紛的時(shí)候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔保等形式以加強和解協(xié)議的法律效力；另一方面應協(xié)調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫療糾紛解決過(guò)程中的作用。
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元；
2、誤工費： 元；
3、住院伙食補助費： 元；
4、陪護費： 元；
5、殘疾生活補助費： 元；
6、殘疾用具費： 元；
7、喪葬費： 元；
8、被撫養人生活費： 元；
9、交通費： 元；
10、住宿費： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元（不超過(guò)2人）
合計： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
調解協(xié)議書(shū)8
甲方： 身份證號碼：
乙方： 身份證號碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長(cháng)一次性賠償費用 元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學(xué)校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見(jiàn)證方執一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 年 月日
乙方：（簽字） 年 月日
見(jiàn)證方：（簽字）年 月日
調解協(xié)議書(shū)9
編號：
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業(yè) ___________________ 家庭住址 __________________________ 當事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 主要事實(shí)：
經(jīng)調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效，并當場(chǎng)履行，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：
當事人（簽名）：
被邀參加調解人辦案民警：
�。ü矙C關(guān)印章）
年 月 日
(第一聯(lián)：存根；第二聯(lián)：送當事人；第三聯(lián)：送當事人)
調解協(xié)議書(shū)10
甲方：法定監護人：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實(shí)施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的傷害事故，經(jīng)大梨園村委會(huì )、水務(wù)局與兩方當事人調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
五、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
見(jiàn)證人（簽字）：
年月日
調解協(xié)議書(shū)11
申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村X(qián)XX號，系死者XXX之子。
被申請人：XXX公司。
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由XXX承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人
年 月 日 年 月 日
調解協(xié)議書(shū)12
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就雙方的勞動(dòng)關(guān)系處理及XX市XXX區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )X勞仲案字（20xx）辦字第XXXX號《裁決書(shū)》的履行及訴訟情況，達成以下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟補償金人民幣 元（大寫(xiě)： ），作為最終解決雙方的勞動(dòng)爭議的方式。
二、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補償后，甲方自行向XX區人民法院提出勞動(dòng)爭議撤訴請求，XX市XX區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )X勞仲案字（20xx）辦字第XXXX號《裁決書(shū)》裁定不再執行。
三、自本協(xié)議簽訂后20個(gè)工作日內，甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶(hù)：
開(kāi)戶(hù)行：
戶(hù)名：
賬號：
四、本協(xié)議中所列的款項和金額構成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決，包括所有與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的法律規定的必要的款項，如社保費用、公積金、加班費、違法解除賠償金（如有）等。
五、乙方收到本協(xié)議第一條約定的`款項后，所有糾紛即告終結，雙方再無(wú)其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟，均視為違約，乙方
應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，乙方不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、甲方未按約定支付補償的，乙方有權解除本協(xié)議。
七、本協(xié)議簽訂前，甲乙雙方均已對協(xié)議內容審慎閱讀；且已充分理解各條款內容，予以認可方簽字確認。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。
甲方：
代表人：
日期：
乙方： 日期：
調解協(xié)議書(shū)13
甲方：________
乙方：________
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規規定，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿的原則，經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自日期：起解除雙方的`勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結，各類(lèi)款項全部結清，無(wú)其它任何未了的勞動(dòng)爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：________乙方（簽名）：________代表簽字：________
20__年__月__日20__年__月__日20__年__月__日
調解協(xié)議書(shū)14
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
因甲方建房與乙方發(fā)生建房界址糾紛，雙方本著(zhù)和睦相處、互相諒解的原則。經(jīng)xx鎮綜治辦調解，雙方協(xié)商一致達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、根據甲方現建房所挖的.界址，由甲方負責用水泥磚建好永久的界址，水泥磚右邊（靠甲方房屋的地方）屬甲方所有。雙方不得再破壞新建的界址。
二、因甲方建房雙方產(chǎn)生的糾紛，雙方本著(zhù)鄰里友好、和睦相處的原則，相互諒解、互不追究。
三、甲方建好房后，如乙方所種的樹(shù)木越過(guò)界限，對甲方的房屋造成影響，甲方應先通知乙方砍掉，如果乙方不砍，甲方可把影響自己房屋的樹(shù)木砍掉。
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，未經(jīng)事宜，另行協(xié)商。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，xx鎮綜治辦留存一份。
甲方： 乙方：
20xx年x月x日 20xx年x月x日
調解協(xié)議書(shū)15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：，男，20xx年x月x日出生，漢，現住市區鎮村組。職業(yè)：廠(chǎng)操作工。
被申請人：，男，20xx年x月x日出生，漢，現住市區鎮村組。職業(yè)：廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：20xx年x月x日晚7時(shí)左右，在xx廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計x萬(wàn)余元。拒絕為其支付醫療費用。在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由承擔所有的醫療費用；
2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計x萬(wàn)x仟元；
3)與即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由一次性支付給申請人現金x萬(wàn)x仟元。
2)在20xx年xx月xx日前，由為付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、__________________
調解員(簽名)__________________
______年______月______日(人民調解委員會(huì )印)