對商業(yè)醫療保險投保人道德風(fēng)險探索論文

對商業(yè)醫療保險投保人道德風(fēng)險探索論文

　　一、商業(yè)醫療保險中投保人道德風(fēng)險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經(jīng)營(yíng)模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務(wù)機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷(xiāo),保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務(wù)機構三角關(guān)系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會(huì )大大減少,比如:投保人可能會(huì )忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì )選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫療機構作為醫療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專(zhuān)業(yè)性的醫學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價(jià)。同時(shí),醫療服務(wù)的供應者和需求者存在著(zhù)信息不對稱(chēng),醫療服務(wù)供應者存在利用信息的優(yōu)勢誘導消費者過(guò)度消費醫療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會(huì )規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線(xiàn)D刻畫(huà)了被保險人的醫療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時(shí)的醫療保健服務(wù)消費量為θ1,完全保險時(shí)消費θ2,限額保險時(shí)消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險小于完全保險時(shí)的道德風(fēng)險。在保險責任期間內發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過(guò)賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時(shí),可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。

　　二、商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

　　商業(yè)醫療保險系統運營(yíng)過(guò)程中,投保人、保險公司、醫療服務(wù)機構三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會(huì )產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫療服務(wù)過(guò)度需求

　　醫療服務(wù)的過(guò)度需求來(lái)自于兩個(gè)方面:一是投保人對醫療服務(wù)資源的過(guò)度需求,二是醫療服務(wù)機構的過(guò)度供給。醫療保險中,存在著(zhù)事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會(huì )產(chǎn)生一定的僥幸和依賴(lài)心理,放松自我保健與預防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過(guò)程中,投保人由于購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來(lái)的經(jīng)濟壓力,就會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會(huì )付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫療服務(wù)機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過(guò)度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買(mǎi)了商業(yè)醫療保險以后,不管是大病還是小病都會(huì )選擇到醫院來(lái)就診,使得醫療服務(wù)頻次和醫療費用都會(huì )增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個(gè)人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著(zhù)看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過(guò)度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實(shí)的制度設計是,投保人的保費與個(gè)人看病次數及實(shí)際醫療費用關(guān)系不大,誘導了投保人過(guò)度增加對醫療服務(wù)的需求,浪費有效的醫療服務(wù)資源。這樣既不利于醫療服務(wù)資源的有效配置,更嚴重阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業(yè)醫療保險合同設計時(shí)的道德風(fēng)險控制

　　保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業(yè)醫療保險過(guò)程中存在信息不對稱(chēng),保險人可以通過(guò)增加費用分擔機制來(lái)控制醫療費用的迅猛不合理的增長(cháng),從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過(guò)在保險合同中設置合理的起付線(xiàn)、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設置合理的起付線(xiàn)起付線(xiàn)設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來(lái)說(shuō),若設置過(guò)高的起付線(xiàn),患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線(xiàn)雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分攤和保障作用;若設置太低的起付線(xiàn),則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務(wù)的需求彈性來(lái)確定起付線(xiàn)的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫療費用的個(gè)人。小額的醫療費對于投保人來(lái)說(shuō)一般不會(huì )造成很大的經(jīng)濟負擔,但對于保險人來(lái)說(shuō)長(cháng)期累積起來(lái)卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線(xiàn)可抑制部分被保險人的過(guò)度醫療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過(guò)度醫療服務(wù)需求。被保險人自付的醫療費用隨著(zhù)共保率的提高而增加,因此減少了過(guò)度醫療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過(guò)一個(gè)實(shí)驗,實(shí)驗結果表明,自付比例的大小會(huì )嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實(shí)驗的角度證明了過(guò)度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著(zhù)名的蘭德健康保險實(shí)驗。一般認為,醫療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會(huì )通過(guò)規定支付的限額來(lái)降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫療費用,但患者承擔著(zhù)較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

　　(二)加強核保時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　商業(yè)醫療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時(shí)的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時(shí),對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時(shí)縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫療保險的責任范圍一般不包括門(mén)診,因為門(mén)診的醫療花費一般較少,帶來(lái)的較小的醫療經(jīng)濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著(zhù)嚴重的信息不對稱(chēng),解決這個(gè)問(wèn)題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準確分類(lèi)和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業(yè)余愛(ài)好,等等,同時(shí)要求被保險人提供近期的體檢報告以及過(guò)去得過(guò)什么大病等病歷。因此商業(yè)醫療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過(guò)嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

　　(三)加強理賠時(shí)道德風(fēng)險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個(gè)十分重要的環(huán)節,保險公司可以通過(guò)嚴格審核被保險人理賠時(shí)提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來(lái)降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說(shuō)明理賠時(shí)所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關(guān)醫療資料。對于可能出現的各種無(wú)法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無(wú)法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無(wú)法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價(jià)格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實(shí)行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時(shí),應主動(dòng)告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟是一種信用經(jīng)濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；�于保險行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶(hù)投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無(wú)法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評級制度;并且我國應建立“個(gè)人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類(lèi),從而實(shí)現保險人之間的信息共享[7]。